醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一0910(文件)
【正文】 全國范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。 全面實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行” “三好一滿意”活動(dòng)目標(biāo)，要按照分級(jí)負(fù)責(zé)、屬地管理的原則 ，明確專門的組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，精心組織，周密安排，把本單位活動(dòng)開展情況與單位負(fù)責(zé)人績(jī)效考核、綜合目標(biāo)考核和評(píng)優(yōu)評(píng)先工作充分結(jié)合，層層落實(shí)責(zé)任制。對(duì)存在的問題，要制定有效措施，全面整改提高。 各省級(jí)衛(wèi)生行政部門將活動(dòng)進(jìn)展情況和重要活動(dòng)及時(shí)報(bào)送衛(wèi)生部。 檢查流程 當(dāng)日檢查前，由市衛(wèi)生局介紹督導(dǎo)檢查人員和督察檢查流程。 醫(yī)院感染檢查內(nèi)容 建立醫(yī)院感染管理組織，并有工作制度；獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，配備專職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。 醫(yī)院感染檢查內(nèi)容 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃與總結(jié)，無計(jì)劃或總結(jié)，減 1分； 工作會(huì)議及總結(jié)內(nèi)容 有分析、有問題及改進(jìn)措施， 能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，一處不符合要求，減 1分。 抽查 2023年 1月 1日 — 6月 30日醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識(shí)全員培訓(xùn)情況，檢查有無相關(guān)工作計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)，一項(xiàng)不符合要求，減 1分。（ 8分） 現(xiàn)場(chǎng)抽查 3個(gè)無菌手術(shù)器械包（骨科包、產(chǎn)科包和腹腔鏡或關(guān)節(jié)鏡滅菌包 1） 手術(shù)室檢查內(nèi)容 觀察器械包的大小、外包裝、標(biāo)識(shí)等是否合格，鏡子的關(guān)節(jié)部位有無污垢不符合要求，每個(gè)減 1分； 查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求，不符合要求，每個(gè)減 1分； 滅菌方法、滅菌效果應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)要求，不符合要求，減 1分。（ 2023年上半年）不能提供不得分。 內(nèi)鏡檢查內(nèi)容 現(xiàn)場(chǎng)查看清洗消毒人員的防護(hù)用品與使用方法。 新生兒室檢查內(nèi)容 新生兒病房的醫(yī)院感染管理，環(huán)境整潔、基本設(shè)施設(shè)備及人員滿足工作需要，消毒隔離情況等符合要求。 新生兒室檢查內(nèi)容 新生兒病室應(yīng)當(dāng)對(duì)有感染高危因素的新生兒進(jìn)行相關(guān) 病原學(xué)檢測(cè) ，采取針對(duì)性措施，避免造成醫(yī)院感染。不符合要求，不得分。 新生兒室檢查內(nèi)容 有合適的手衛(wèi)生設(shè)施包括 病房入口處有洗手設(shè)施 ，不符合要求，減 1分； 現(xiàn)場(chǎng) 觀察醫(yī)護(hù)人員操作后的 手衛(wèi)生 ，每發(fā)現(xiàn) 1人不合格，減 。（ 17分） 重癥監(jiān)護(hù)病房督察內(nèi)容 無醫(yī)院感染管理的 規(guī)章制度 和預(yù)防控制措施，不得分。 重癥監(jiān)護(hù)病房督察內(nèi)容 抽查 1名醫(yī)生、 1名護(hù)士對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管感染 控制措施的了解情況 。不符合要求，不得分。 重癥監(jiān)護(hù)病房督察內(nèi)容 具備足夠的 非接觸性洗手設(shè)施 和手部消毒裝置。 建立醫(yī)院 感染監(jiān)測(cè) 的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。不符合要求，不得分。不符合要求，不得分。不符合要求，不得分。 工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)處理措施并及時(shí)報(bào)告機(jī)構(gòu)內(nèi)相關(guān)部門，不符合要求，減 1分。一項(xiàng)不符合要求，減 1分。一項(xiàng)不符合要求，減 1分。一項(xiàng)不符合要求，減 1分。一項(xiàng)不符合要求，減 1分。不符合要求，減 1分。不符合要求，減 1分。無培訓(xùn)計(jì)劃，不得分；有培訓(xùn)計(jì)劃，但落實(shí)不力，減 1分。不符合要求，不得分。一項(xiàng)不符合要求，減 1分。 血液透析室督察內(nèi)容 血液透析室的醫(yī)院感染管理，消毒隔離、透析器復(fù)用情況符合《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》要求。 1人手衛(wèi)生不合格，減 。不符合要求，不得分。 重癥監(jiān)護(hù)病房督察內(nèi)容 檢查 上季度耐藥菌感染情況 ； 抽查發(fā)熱、銅綠假單胞菌及 MRSA感染病人各 1例的消毒隔離情況。 抽查呼吸機(jī)的使用管理，呼吸機(jī)濕化裝置及 管路的清洗消毒 。沒有相應(yīng)記錄和改進(jìn)措施，不得分。不符合要求，不得分。 新生兒室檢查內(nèi)容 有專門的高危新生兒搶救區(qū)域，對(duì)患具有傳播可能的感染性疾病、有多重耐藥菌感染的新生兒應(yīng)當(dāng)采取 隔離措施 并作 標(biāo)識(shí) 。無制度和措施，不得分。 查閱有內(nèi)鏡清洗消毒登記本。一種物品不合格，減 1分。 手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率（ 2023年上半年）不能提供不得分。無相應(yīng)記錄，不得分（如無相關(guān)記錄，檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部門的報(bào)告與處置能力）。 醫(yī)院感染檢查內(nèi)容 醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染分布及抗菌藥物使用情況等與有關(guān)部門溝通、反饋。不符合要求，不得分。 被檢查醫(yī)院匯報(bào)該院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意”活動(dòng)開展情況，時(shí)間不超過 20分鐘； 各專業(yè)組反饋醫(yī)院檢查情況，包括工作亮點(diǎn)、存在問題和整改建議等。 北京市活動(dòng)安排 下發(fā)通知 動(dòng)員會(huì) 制訂檢查內(nèi)容和督察方案 督導(dǎo)員培訓(xùn)會(huì) 北京市督查安排 北京市將“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”督察內(nèi)容合并一起檢查，定于 8月份為檢查階段。 兩個(gè)活動(dòng)的工作要求 加強(qiáng)宣傳，營造氛圍 高度重視輿論宣傳工作，加大宣傳報(bào)道力度，充分利用報(bào)刊、廣播、電視、互聯(lián)網(wǎng)等多種媒體形式，大力宣傳“三好一滿意”“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的內(nèi)容、目的和意義，宣傳推廣一批服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意的先進(jìn)典型，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革和發(fā)展?fàn)I造良好社會(huì)氛圍，為在全國推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體
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