下肢深靜脈血栓形成及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(文件)
【正文】 目直接記錄得分 ； 3 護(hù)理措施填寫序號(hào)。 基本預(yù)防 基本預(yù)防 ?避免脫水 ?避免感染 ?鼓勵(lì)病人盡早期功能鍛煉 ?避免下肢靜脈穿刺：特別是反復(fù)穿刺，尤其是左側(cè) ?戒煙戒酒，控制血糖血脂，低脂飲食 早期功能鍛煉 鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，盡早下床，行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，臥床開始、清醒后或術(shù)后 6h a 股四頭肌等長(zhǎng)收縮： 50100次 /每組，根據(jù)病人情況 34組 /d或 510組 /d，雙下肢同做 b 足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：主動(dòng)、用力最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝環(huán)繞 30次 /分 c 如果病情允許可做膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng) 基本預(yù)防 股四頭肌等長(zhǎng)收縮：坐位或臥位伸直膝關(guān)節(jié)，崩直大腿肌肉 5秒或放松 2秒為一次或崩直 10秒放松 10秒為一次 足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：由踝關(guān)節(jié)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作維持 3秒 基本預(yù)防 保護(hù)血管 : 術(shù)中術(shù)后輸液盡量選擇上肢靜脈 , 避免下肢輸液 , 盡可能用靜脈留置針輸液 , 避免重復(fù)穿刺和抽血 , 以減輕對(duì)血管壁的損傷。嚴(yán)禁患側(cè)下肢輸液 （患肢溶栓除外）。有開放性傷口或其他潛在感染的 , 術(shù)前應(yīng)用抗生素。 物理預(yù)防 物理預(yù)防 間歇性充氣加壓裝置 其主要是通過主機(jī)內(nèi)的氣泵向套筒或綁帶內(nèi)的氣囊進(jìn)行充氣及放氣，有序地從足踝、小腿至大腿充氣加壓，能有效促進(jìn)腿部血液流動(dòng)，利于腫脹肢體靜脈回流，促進(jìn)愈合，同時(shí)可以幫助腿功能活動(dòng)障礙的病人增強(qiáng)步行能力和腳踝活動(dòng)功能。預(yù)防 DVT 的另一個(gè)重要原則是避 免盲目應(yīng)用止血藥。主要通過腎臟排泄，因此對(duì)于腎功不全的患者，血小板減少、致敏的發(fā)生率更低。 藥物預(yù)防 健康教育 加強(qiáng)宣教，提高患者的警惕性 講解 DVT的病因及后果 講解引起 DVT的危險(xiǎn)因素 講解 DVT常見的癥狀，如有不適，及時(shí)告知 嚴(yán)格禁煙，多飲水，大便通暢，控制血糖血脂 早期活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)功能鍛煉 入院（ 24h） 手術(shù)后 Autar評(píng)估表 評(píng)估 低危 n≤10 中危 10n14 高危 n≥15 基本預(yù)防 基本預(yù)防 +物理預(yù)防，每周評(píng)估一次 基本預(yù)防 +物理預(yù)防 +藥物預(yù)防每三天評(píng)估一次 。 ?維生素 K拮抗劑（華法林） 華法林是一種雙香豆素衍生物，主要起到抑制新的血栓形成，對(duì)已形成的血栓無(wú)溶栓作用。 的血栓，同時(shí)還通過加強(qiáng)纖溶酶原活化素(PA)的作用激活纖溶酶，啟動(dòng)纖溶過程從而溶解已形成的血栓。在 腳踝 部建立最高支撐壓力 ,順著腿部向上逐漸遞減。 早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)。 建議患者改善生活方式 , 如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂 預(yù)防感染 : 注意患者皮膚清潔衛(wèi)生 ,避免呼吸道感染。輸注刺激性強(qiáng)的藥物 , 應(yīng)先用誘導(dǎo)液體穿刺 , 確定針頭在血管內(nèi)方可加入藥物 , 輸注完畢用生理鹽水沖洗血管 , 使藥物不沉積在血管壁 , 以減少刺激。 5 每 2h 翻身 , 主動(dòng)屈身下肢 6 其它 項(xiàng) 目 時(shí) 間 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估 分值范圍 危險(xiǎn)等級(jí) ≤10 低風(fēng)險(xiǎn) 10－ 14 中風(fēng)險(xiǎn) ≥15 高風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估時(shí)機(jī) 評(píng)估時(shí)機(jī) 高風(fēng)險(xiǎn)人群入院 24h內(nèi)、手術(shù)后患者 ≥15分者根據(jù) 活動(dòng)內(nèi)容 的改變及時(shí)評(píng)估，（至少每三天一次） ﹤ 14分者每周評(píng)估一次 深靜脈血栓的預(yù)防 基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防 健康教育 ?抬高患肢： 下肢術(shù)后患者，比如大隱靜脈曲張術(shù)后，患肢宜高于心臟平面 20~30CM，以促進(jìn)血液回流，防止靜脈淤血；并可降低下肢靜脈壓。 在各種手術(shù)中，由于進(jìn)行了脊髓麻醉或全身麻醉，而麻醉容易導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢 。 靜脈曲張 ：下肢深靜脈血栓是大隱靜脈曲張術(shù)后一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。 5 每 2h 翻身 , 主動(dòng)屈身下肢 6 其它 項(xiàng) 目 時(shí) 間 Autar量表 此量表由７個(gè)危險(xiǎn)因素和危險(xiǎn)度分級(jí) 模塊組成， 危險(xiǎn)因素分別是年齡、 體重指數(shù)、 活動(dòng)度、 特殊危險(xiǎn)因素、 創(chuàng)傷、 外科手術(shù)以及高風(fēng)險(xiǎn)疾病， 每種危險(xiǎn)因素下設(shè)條目并賦值 。 3，肺動(dòng)脈栓塞： 是下肢 DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為 30%,如病人出現(xiàn)胸痛，呼吸困難，血壓下降等異常情況，可能有 PE發(fā)生，應(yīng)立即處理?yè)尵龋脚P，避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻身，給予高濃度吸氧。 6飲食護(hù)理 ： 進(jìn)食粗纖維低脂飲食，保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈回流 。觀察有無(wú)出血傾向及肢體腫脹消退情況。 嚴(yán)密觀察肢體有無(wú)股青腫和股白腫出現(xiàn) ， 一旦發(fā)生 ， 應(yīng)立即做好手術(shù)前準(zhǔn)備 。 床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作幅度過大 ， 患肢禁止按摩和熱敷 ， 以防血栓脫落 。 臨時(shí)性腔靜脈濾器的使用指征 Simon雙傘下腔靜脈濾器 ? 永久性濾器 ? 獨(dú)一無(wú)二的鎳鈦合金材料 良好的柔韌性及跟蹤能力，易通過迂曲管腔 可壓縮到很小
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