【正文】 指征清除縫合止血固定降顱壓抗感染穿刺引流保護(hù)臟器暫不能耐受者能耐受手術(shù)者窒息、休克、腦疝、呼吸衰竭等立即進(jìn)入相應(yīng)搶救流程再評(píng)估手術(shù)室60分鐘內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備留院觀察或住院 迅速明確診斷30分鐘內(nèi)進(jìn)行二次病情評(píng)估 實(shí)施救治急性創(chuàng)傷患者救治流程上級(jí)行政部門醫(yī)務(wù)部、門診部、公共衛(wèi)生科（日間）行政總值班室（夜間）重癥醫(yī)學(xué)科手術(shù)/住院留院觀察執(zhí)行《急性創(chuàng)傷患者搶救流程分流患者分流患者醫(yī)務(wù)部、門診部、公共衛(wèi)生科（日間）醫(yī)院總值班室（夜間）組織相關(guān)科室會(huì)診：神經(jīng)外科 骨外科 胸外科 普外科 泌尿外科啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急指揮小組上級(jí)行政部門手術(shù)/住院重癥醫(yī)學(xué)科組織相關(guān)科室會(huì)診： 神經(jīng)外科 骨外科 胸外科 普外科 泌尿外科啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急指揮小組報(bào)告報(bào)告報(bào)告報(bào)告立即報(bào)告立即報(bào)告大批創(chuàng)傷患者搶救流程公共衛(wèi)生科衛(wèi)生監(jiān)督所醫(yī)務(wù)部、門診部(日間）醫(yī)院總值班室(夜間)上級(jí)行政部門應(yīng)急指揮小組啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案組織相關(guān)一、科室會(huì)診二、感染科三、消化內(nèi)科四、重癥醫(yī)學(xué)科大批食物中毒患者急診科組織搶救迅速檢傷，安置患者病情評(píng)估，工作分工留取嘔吐物或排泄物送檢清除毒物維持水電解質(zhì)平衡抗感染保護(hù)臟器功能相關(guān)檢查特效解毒劑對(duì)癥治療分流患者留院觀察住院重癥醫(yī)學(xué)科立即報(bào)告報(bào)告報(bào)告立即報(bào)告報(bào)告大批食物中毒患者搶救流程醫(yī)務(wù)部、門診部、公共衛(wèi)生科（日間）醫(yī)院總值班（夜間）上級(jí)行政部門留院觀察多參數(shù)監(jiān)控密切觀察體溫、神志及各反射物理降溫：脫去衣物冰毯、冰帽、冷水洗浴冰水灌（胃）腸室內(nèi)降溫、風(fēng)扇靜脈輸注10℃液體血液透析應(yīng)急指揮小組啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案組織相關(guān)科室會(huì)診：神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、腎內(nèi)科心臟內(nèi)科呼吸內(nèi)科消化內(nèi)科血液內(nèi)科急診科組織搶救大批中毒藥物降溫，酌情；氯丙嗪、安定分流患者建立靜脈通道：液體復(fù)蘇補(bǔ)充電解質(zhì)糾正酸堿失衡防治腦水腫維護(hù)各臟器功能完善輔助檢查：血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、心電圖、影像學(xué)檢查等重癥醫(yī)學(xué)科住院報(bào)告報(bào)告立即報(bào)告大批中暑患者搶救流程醫(yī)務(wù)部、門診部、公共衛(wèi)生科（日間）醫(yī)院總值班室（夜間）迅速檢傷，安置患者病情評(píng)估，工作分工急診科組織搶救大批燒傷患者上級(jí)行政部門應(yīng)急指揮小組啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案組織相關(guān)科室會(huì)診：燒傷整形科重癥醫(yī)學(xué)科周圍血管科耳鼻喉科眼科執(zhí)行《燒傷患者搶救流程》分流患者留觀察重癥醫(yī)學(xué)科住院報(bào)告報(bào)告立即報(bào)告大批燒傷患者搶救流程處理群體性(3人以上)傷害事件工作流程急診科接到群體性傷害事件通知，明確時(shí)間、到達(dá)時(shí)間、人數(shù)立即上報(bào)醫(yī)務(wù)部立即通知急診科室主任、護(hù)士長立即上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)上一級(jí)主管部門科內(nèi)人員、床位調(diào)配準(zhǔn)備急診二線相關(guān)科室值班和二線值班醫(yī)師120急救車司機(jī)協(xié)調(diào)院內(nèi)各方面工作，做好接待傷病員的準(zhǔn)備通知的急救人員必須在十分鐘內(nèi)趕到院領(lǐng)導(dǎo)下答應(yīng)急命令，成立急救領(lǐng)導(dǎo)小組急救領(lǐng)導(dǎo)小組組長承擔(dān)現(xiàn)場(chǎng)指揮，組長未到達(dá)前，有值班醫(yī)師承擔(dān)各部門應(yīng)急響應(yīng)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部、公共衛(wèi)生科、器械科、總務(wù)科、微機(jī)室、保衛(wèi)科等應(yīng)急響應(yīng)進(jìn)入綠色生命安全通道手足口患兒患兒須經(jīng)專家組會(huì)診并得到逐步診斷，確診為重癥和接受單位聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)事宜醫(yī)護(hù)人員要充分利用車上設(shè)備對(duì)患兒實(shí)施生命支持與監(jiān)護(hù)：建立或維持有效的靜脈通路及必要的藥物治療；心電監(jiān)測(cè)：使用心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)病人進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測(cè)；給氧或機(jī)械通氣：應(yīng)用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，并注意保持氣道通暢急救車內(nèi)有醫(yī)護(hù)人員陪同，陪同的醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握基本的生命搶救技術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)過程注意事項(xiàng)：（一）密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征；（二）患兒昏迷、嘔吐時(shí)，將頭偏向一側(cè)，避免誤吸或呼吸道阻塞；（三）呼吸衰竭者，及時(shí)行人工氣囊輔助呼吸。指藥害事件在醫(yī)院范圍影響擴(kuò)大，蔓延勢(shì)頭有升級(jí)趨勢(shì)，已經(jīng)導(dǎo)致一人重傷、或者五人以上輕傷或者其他嚴(yán)重后果的事件。上報(bào)科主任完成術(shù)前討論填寫重大疑難手術(shù)審批單主管醫(yī)生充分告患者并簽字上報(bào)醫(yī)務(wù)部審批并備案分管院長批準(zhǔn)科主任同意、簽字重大、疑難手術(shù)重大疑難手術(shù)審批流程手術(shù)患者離開病區(qū)前有“+”標(biāo)識(shí)無“+”標(biāo)識(shí)手術(shù)室護(hù)士醫(yī)師手術(shù)實(shí)施麻醉接入手術(shù)室術(shù)前討論確定手術(shù)部位經(jīng)治醫(yī)生“+”標(biāo)識(shí)手術(shù)部位檢查標(biāo)識(shí)麻醉師查對(duì)切口標(biāo)識(shí)正確手術(shù)部位識(shí)別、標(biāo)識(shí)工作流程圖手術(shù)切除標(biāo)本手術(shù)醫(yī)師與巡回護(hù)士在標(biāo)本的標(biāo)簽上共同簽名手術(shù)醫(yī)師與巡回護(hù)士分裝手術(shù)標(biāo)本并黏貼標(biāo)簽手術(shù)醫(yī)師攜帶標(biāo)本告知家屬情況洗手護(hù)士攜帶標(biāo)本到標(biāo)本間固定標(biāo)本（期間不得更換標(biāo)本袋）手術(shù)醫(yī)師與巡回護(hù)士在標(biāo)本的標(biāo)簽上共同簽名巡回護(hù)士在標(biāo)本送檢前對(duì)標(biāo)本進(jìn)行核對(duì)簽名標(biāo)本由病理科處理送檢護(hù)士與病理科接受者共同核對(duì)確認(rèn)簽名手術(shù)室送檢護(hù)士對(duì)標(biāo)本進(jìn)行逐一核對(duì)后及時(shí)送至病理科手術(shù)標(biāo)本送檢流程 術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論簽署手術(shù)知情同意書術(shù)前討論，重大手術(shù)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批麻醉術(shù)行術(shù)前訪視擇期手術(shù)急診手術(shù)麻醉師對(duì)病人行術(shù)后評(píng)估主管醫(yī)師術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人圍手術(shù)期管理流程擬開展新技術(shù)分級(jí)第二類技術(shù)填寫開展新技術(shù)申報(bào)審批表第三類技術(shù)第一類技術(shù)新技術(shù)臨床應(yīng)用所在科室提交可性研究報(bào)告（安全性、有效性、技術(shù)條件、人員、設(shè)施）分管院長簽批醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審批、評(píng)估科室集中討論科室負(fù)責(zé)人簽字提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審填寫《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書》報(bào)省衛(wèi)生廳經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)新技術(shù)準(zhǔn)入流程高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作人員（手術(shù)、介入、放療等）本人填寫申請(qǐng)表科主任審核申請(qǐng)人是否達(dá)到申報(bào)相應(yīng)資質(zhì)規(guī)定，科室專家組評(píng)價(jià)、考核，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)部審核醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)專家審批醫(yī)務(wù)部授權(quán)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作人員授權(quán)審批流程家屬不同意進(jìn)入路徑臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 入院患者符合標(biāo)準(zhǔn)患者符合退出標(biāo)準(zhǔn)要退出路徑，并告知患者一般診療計(jì)劃不符合退出標(biāo)準(zhǔn)的，繼續(xù)治療按表單完成診療計(jì)劃發(fā)生變異家屬同意進(jìn)入路徑做好變異的各種記錄醫(yī)師評(píng)估不符合標(biāo)準(zhǔn)患者醫(yī)師告知臨床路徑的相關(guān)情況，簽署臨床路徑知情同意書護(hù)士告知需要配合的內(nèi)容執(zhí)行護(hù)理表單,協(xié)助做變異監(jiān)測(cè)執(zhí)行醫(yī)師表單變異討論與分析,告知患者進(jìn)行路徑患者滿意度調(diào)查，提出改進(jìn)建議依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)出院?jiǎn)尾》N臨床路徑實(shí)施流程圖患者入院病愈或自動(dòng)出院主管或主刀醫(yī)生選擇是否進(jìn)入單病種管理程序巨野縣人民醫(yī)院?jiǎn)尾》N病人住院管理流程圖報(bào)副主任以上醫(yī)師或科主任確認(rèn)向監(jiān)護(hù)人告知條款、事宜，解答問題，看其是否簽“同意書”執(zhí)行單病種臨床路徑診療是否發(fā)生并發(fā)癥/合并癥監(jiān)護(hù)人簽“退出確認(rèn)書”傳統(tǒng)診療、收費(fèi)否否否是是是是否注：步驟4需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成危急值報(bào)告及處理流程輔檢科室發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危急值迅速采取相應(yīng)措施值班人員接收電話報(bào)告并記錄電話通知相關(guān)病區(qū)主管醫(yī)生或值班醫(yī)生上級(jí)醫(yī)師、科主任,必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部決定方案，采取措施 需會(huì)診討論記錄處置細(xì)節(jié)發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件科室人員進(jìn)行登記填報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告單醫(yī)務(wù)部上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件處理反饋表》上級(jí)部門網(wǎng)絡(luò)直報(bào)反饋到科室科室每季度進(jìn)行一次發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件分析、總結(jié)，提出質(zhì)量與安全改進(jìn)措施，要記錄在工作手冊(cè)上重大事件主要領(lǐng)導(dǎo)院長辦公會(huì)處理意見醫(yī)務(wù)部對(duì)醫(yī)療人員每年至少進(jìn)行一次醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，有培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)記錄醫(yī)務(wù)部每季度進(jìn)行一次醫(yī)療（不良）事件的匯總、評(píng)價(jià)，并做好記錄科室對(duì)醫(yī)療人員每年至少進(jìn)行一次醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，有培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)記錄巨野縣人民醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告處置流程夜間、節(jié)假日?qǐng)?bào)告醫(yī)院總值班根據(jù)具體情況，實(shí)施相應(yīng)工作流程、預(yù)案、程序，積極采取相關(guān)補(bǔ)救措施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)一般事件醫(yī)患辦把全院的安全（不良）事件進(jìn)行匯總評(píng)價(jià)，在院內(nèi)通過適當(dāng)形式進(jìn)行公開和公示，至少每半年1次上級(jí)相關(guān)主管部門 科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》上報(bào)醫(yī)患辦一般事件（提出處理意見）重大事件分管領(lǐng)導(dǎo)院領(lǐng)導(dǎo)組織相關(guān)安全委員會(huì)討論提出重大實(shí)施意見召開院務(wù)會(huì)（決定實(shí)施意見）醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷報(bào)告流程非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)及監(jiān)管流程發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)科主任召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員開展病例討論，分析原因，確定治療原則和手術(shù)方式管床醫(yī)生填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)患者上報(bào)表》，科主任簽字上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案（非計(jì)劃再次手術(shù)患者上報(bào)表作為醫(yī)務(wù)部督導(dǎo)檢查的依據(jù)）管床醫(yī)師對(duì)再次手術(shù)患者登記，將討論情況在病歷中記錄和非計(jì)劃再次手術(shù)患者工作手冊(cè)中醫(yī)務(wù)部半年進(jìn)行一次匯總分析，作為手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)和對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)及再授權(quán)依據(jù)各手術(shù)科室每季度進(jìn)行一次非計(jì)劃再次手術(shù)情況的總結(jié)（包括疾病的評(píng)估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理機(jī)感染控制等）醫(yī)務(wù)部組織專家定期檢查，并將存在問題反饋到科室患者原手術(shù)或特殊診療操作導(dǎo)致并發(fā)癥而需要再次手術(shù)急癥再次手術(shù)可先電話上報(bào)，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)填寫上報(bào)表管床醫(yī)師應(yīng)填寫醫(yī)療不良事件登記表并上報(bào)醫(yī)務(wù)部病案室負(fù)責(zé)每月排檢非計(jì)劃再次手術(shù)患者病歷，并將質(zhì)檢結(jié)果反饋到科室，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部信息科每月統(tǒng)計(jì)各手術(shù)科室非計(jì)劃再次手術(shù)指標(biāo)，報(bào)醫(yī)務(wù)部進(jìn)行分析手術(shù)室配合各臨床科室開展雙渠道上報(bào)，檢索確定再次手術(shù)病歷，適時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部科室發(fā)生非計(jì)劃再住院科室對(duì)此類病例進(jìn)行認(rèn)真討論、分析(對(duì)患者在院診療期間病情觀察與處置，患者病情評(píng)估，療效及預(yù)后評(píng)估，三級(jí)醫(yī)師查房制度的落實(shí)，主治醫(yī)師對(duì)出院標(biāo)準(zhǔn)的掌握與執(zhí)行等方面)，要將病例討論情況記錄在病歷中和非計(jì)劃再住院工作手冊(cè)中管床醫(yī)生要在《非計(jì)劃再住院患者登記表》上登記，同時(shí)填寫《非計(jì)劃再住院患者上報(bào)表》一式兩份，科主任要簽字，一份留存科室信息科每月統(tǒng)計(jì)非計(jì)劃再住院指標(biāo)完成情況，報(bào)醫(yī)務(wù)部病案室負(fù)責(zé)每月排檢非計(jì)劃再住院患者病歷，并將質(zhì)檢結(jié)果反饋到科室，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部一份于48小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)部備案（非計(jì)劃再住院患者上報(bào)表作為醫(yī)務(wù)部督導(dǎo)檢查的依據(jù)）各臨床科室至少每季度開展一次“非計(jì)劃再住院患者”的病例討論、分析及總結(jié)，查找醫(yī)療質(zhì)量管理方面的原因和差距，及時(shí)提出改進(jìn)措施，并做好總結(jié)記錄非計(jì)劃再住院上報(bào)及監(jiān)管流程各臨床科室每年至少進(jìn)行一次非計(jì)劃再住院管理知識(shí)培訓(xùn)，要有培訓(xùn)材料和培訓(xùn)記錄醫(yī)務(wù)部組織專家定期檢查，并將存在問題反饋到科室醫(yī)務(wù)部每半年組織全院科室開展一次“非計(jì)劃再住院患者”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，提出整改措施醫(yī)務(wù)部將非計(jì)劃再住院指標(biāo)作為衡量科室醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)住院時(shí)間超過30天患者管理與評(píng)價(jià)流程住院30天患者填寫管理與評(píng)價(jià)登記表月底將電子版報(bào)醫(yī)務(wù)部診斷及相關(guān)并發(fā)癥治療、修改治療措施、相關(guān)輔助治療分析、平均住院時(shí)間延長原因分析作為大查房重點(diǎn)科主任、三級(jí)醫(yī)師、組間醫(yī)師查房改進(jìn)質(zhì)量措施醫(yī)院、科室召開管理會(huì)議，對(duì)管理情況進(jìn)行分析、匯總，并提出改進(jìn)措施，要有記錄醫(yī)院、科室要對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，要有簽到、培訓(xùn)課件及記錄在病歷上做好相關(guān)病程記錄，填寫30天住院病人管理與評(píng)價(jià)自查表一式兩份，一份上報(bào)醫(yī)務(wù)部科室至少每季度一次對(duì)出現(xiàn)的住院時(shí)間超過30天的患者情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，并有總結(jié)記錄醫(yī)務(wù)部每月對(duì)全院出現(xiàn)的住院時(shí)間超過30天的患者情況進(jìn)行監(jiān)管檢查，并進(jìn)行反饋醫(yī)務(wù)部每季度進(jìn)行一次分析、匯總、反饋和改進(jìn)措施，以持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量縮短平均住院日監(jiān)管流程醫(yī)院要落實(shí)各項(xiàng)措施，建立起縮短平均住院日長效管理機(jī)制，使醫(yī)院平均住院日達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)定的控制目標(biāo)醫(yī)務(wù)科每半年召開一次臨床、醫(yī)技科室座談會(huì)，