【正文】 醫(yī)院、科室召開(kāi)管理會(huì)議，對(duì)管理情況進(jìn)行分析、匯總，并提出改進(jìn)措施，要有記錄醫(yī)院、科室要對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，要有簽到、培訓(xùn)課件及記錄在病歷上做好相關(guān)病程記錄，填寫(xiě)30天住院病人管理與評(píng)價(jià)自查表一式兩份，一份上報(bào)醫(yī)務(wù)部科室至少每季度一次對(duì)出現(xiàn)的住院時(shí)間超過(guò)30天的患者情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，并有總結(jié)記錄醫(yī)務(wù)部每月對(duì)全院出現(xiàn)的住院時(shí)間超過(guò)30天的患者情況進(jìn)行監(jiān)管檢查，并進(jìn)行反饋醫(yī)務(wù)部每季度進(jìn)行一次分析、匯總、反饋和改進(jìn)措施，以持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量縮短平均住院日監(jiān)管流程醫(yī)院要落實(shí)各項(xiàng)措施，建立起縮短平均住院日長(zhǎng)效管理機(jī)制，使醫(yī)院平均住院日達(dá)到衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)定的控制目標(biāo)醫(yī)務(wù)科每半年召開(kāi)一次臨床、醫(yī)技科室座談會(huì)，進(jìn)行分析、對(duì)比并反饋科室每季度至少進(jìn)行一次本科室前五位病種平均住院日的對(duì)比、分析與總結(jié)（用曲線圖來(lái)表示平均住院日的增高或降低），并分析原因提出改進(jìn)措施各科室平均住院日標(biāo)準(zhǔn)科室加強(qiáng)重點(diǎn)病種平均住院日管理工作醫(yī)務(wù)科每季度開(kāi)展一次全院平均住院日督導(dǎo)檢查，并進(jìn)行匯總、對(duì)比、分析并反饋科室要積極開(kāi)展單病種質(zhì)量管理和臨床路徑工作，以縮短平均住院日科室對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員每年至少進(jìn)行一次縮短平均住院日知識(shí)培訓(xùn)，要求人人知曉醫(yī)院對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員每年至少進(jìn)行一次縮短平均住院日知識(shí)培訓(xùn)，要求人人知曉科室每半年至少進(jìn)行一次專(zhuān)題會(huì)議，進(jìn)一步研討相關(guān)對(duì)策，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)科室每月開(kāi)展一次前五位病種平均住院日自查工作按照輕重程序進(jìn)行分類(lèi)經(jīng)常發(fā)生者對(duì)當(dāng)事人及科室進(jìn)行教育，并兌現(xiàn)獎(jiǎng)罰制度科室提出處理意見(jiàn)和整改措施出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)事故醫(yī)療技術(shù)損害一般不合格行為當(dāng)即糾正、改進(jìn)落實(shí)處理結(jié)果，實(shí)施整改措施科室及主管部門(mén)進(jìn)行登記定期匯總、分析確認(rèn)責(zé)任主管部門(mén)及科室進(jìn)行調(diào)查了解患者醫(yī)療投訴主管部門(mén)定期檢查整改情況由主管部門(mén)報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批由主管部門(mén)報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批對(duì)整改不利、落實(shí)不到位者，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的處理，并與綜合科室綜合考評(píng)掛鉤醫(yī)療技術(shù)損害處置流程藥害事件科室主任立即救治衛(wèi)生局、藥監(jiān)局醫(yī)務(wù)部藥劑科應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組組織協(xié)調(diào)救治藥學(xué)技術(shù)服務(wù)重大藥害事件藥害事件報(bào)告、處置流程說(shuō)明：一、藥害事件：指突然發(fā)生，對(duì)社會(huì)公眾健康造成嚴(yán)重?fù)p害的重大藥品質(zhì)量事件、群體性藥害事件、嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)事件、重大制度惡劣藥品事件及其他嚴(yán)重影響公眾健康的突發(fā)藥品安全事件。 二、藥害事件的分級(jí)（一）一級(jí)：重大藥害事件。指藥害事件在全院范圍影響大，波及范圍廣，蔓延勢(shì)頭緊急，已經(jīng)發(fā)生一人以上死亡、或者三人以上重傷、或者致人嚴(yán)重殘疾、或者十人以上輕傷或者其他特別嚴(yán)重后果的事件。（二）二級(jí)：較大藥害事件。指藥害事件在醫(yī)院范圍影響擴(kuò)大，蔓延勢(shì)頭有升級(jí)趨勢(shì)，已經(jīng)導(dǎo)致一人重傷、或者五人以上輕傷或者其他嚴(yán)重后果的事件。（三）三級(jí)：一般藥害事件。指藥害事件在一定區(qū)域內(nèi)造成較大影響，危害較為嚴(yán)重，具有較為明顯的蔓延勢(shì)頭，已經(jīng)導(dǎo)致一人以上、五人以下輕傷或其他嚴(yán)重后果的藥品危害事件。 三、藥害事件實(shí)行逐級(jí)上報(bào)的原則，緊急情況下或重大藥害事件可超越上報(bào)。電話投訴向主管部門(mén)申訴信件反映接話人詳細(xì)做好電話記錄接待員受理并做好登記對(duì)信件編號(hào)、登記投訴者單位、性別、年齡、工作單位、住址反應(yīng)事由解決要求聯(lián)系方式下科室了解情況，當(dāng)事人寫(xiě)出書(shū)面事情經(jīng)過(guò)，科室提出相關(guān)建議向醫(yī)務(wù)部匯報(bào)重大問(wèn)題及時(shí)報(bào)告院長(zhǎng)經(jīng)醫(yī)院研究，做出處理決定對(duì)當(dāng)事人及所在科室按照醫(yī)院有關(guān)獎(jiǎng)罰規(guī)定處理答復(fù)投訴人醫(yī)療投訴相關(guān)記錄和資料留存患者醫(yī)療投訴制訂措施，加以防范患者醫(yī)療投訴處理流程醫(yī)療質(zhì)量投訴及處理流程患者或家屬有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量投訴聽(tīng)取患者或家屬陳述，復(fù)習(xí)、審閱(復(fù)制)有關(guān)醫(yī)療記錄可以現(xiàn)場(chǎng)處理答復(fù)的科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者或家屬作解釋協(xié)調(diào)工作患者或家屬不接受患者或家屬接受認(rèn)為無(wú)法做出現(xiàn)場(chǎng)處理答復(fù)的請(qǐng)患者或家屬填寫(xiě)醫(yī)療投訴單并提供應(yīng)當(dāng)由患方提供的醫(yī)療記錄（復(fù)印件），提交醫(yī)患辦公室資料齊全后15個(gè)工作日之內(nèi)給予患者或家屬書(shū)面答復(fù)或當(dāng)面溝通、協(xié)調(diào)患者或家屬接受患者或家屬不接受，必要時(shí)再次溝通解釋、協(xié)商患者或家屬提請(qǐng)衛(wèi)生行政部門(mén)處理解決患者或家屬向人民法院起訴解決患者或家屬向醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解醫(yī)療糾紛接待處理工作流程圖患者投訴上訴服從不服從法院判決應(yīng)訴院長(zhǎng)審查主管院長(zhǎng)審查寫(xiě)出應(yīng)訴書(shū)上訴法院開(kāi)展調(diào)查調(diào)查結(jié)果匯總結(jié)果報(bào)分管院長(zhǎng)院領(lǐng)導(dǎo)討論經(jīng)治醫(yī)師醫(yī)患辦上訴法院衛(wèi)生行政部門(mén)醫(yī)院接到起訴書(shū)醫(yī)患辦記錄、調(diào)查科主任、護(hù)士長(zhǎng)相關(guān)證件交法院處理結(jié)果由醫(yī)患辦告知診療不存在缺陷向家屬解釋科室診療存在缺陷科室采取補(bǔ)救措施，把損失隆到最低不同意調(diào)解同意調(diào)解第三方協(xié)調(diào)糾紛解決不同意調(diào)解同意調(diào)解調(diào)醫(yī)療糾紛、事故第三方調(diào)解流程圖發(fā)生醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解辦公室醫(yī)方患方調(diào)解成功調(diào)解失敗鑒定《調(diào)解協(xié)議書(shū)》雙方和解放棄索賠醫(yī)療事故技術(shù)鑒定行政調(diào)解司法訴訟或仲裁按協(xié)議及時(shí)支付賠款醫(yī)療行政管理工作流程圖醫(yī)務(wù)部制訂年度工作計(jì)劃資料歸檔年質(zhì)量控制會(huì)反饋半年質(zhì)量控制會(huì)反饋月例會(huì)反饋匯總評(píng)價(jià)落實(shí)、考核臨床見(jiàn)習(xí)臨床教學(xué)醫(yī)療工作對(duì)口支援管理三下鄉(xiāng)管理依法執(zhí)業(yè)醫(yī)療工作繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)習(xí)進(jìn)修管理醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)醫(yī)療工作重點(diǎn)學(xué)科管理新技術(shù)項(xiàng)目科研專(zhuān)著論文醫(yī)療工作醫(yī)療糾紛管理醫(yī)療人員管理醫(yī)療協(xié)作管理醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療業(yè)務(wù)管理醫(yī)療工作醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程圖醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)資料歸檔年度工作總結(jié)半年工作總結(jié)月例會(huì)通報(bào)情況反饋科室考評(píng)結(jié)果匯總臨床科室滿(mǎn)意度報(bào)告質(zhì)量診斷質(zhì)量工作質(zhì)量門(mén)診處方醫(yī)技申請(qǐng)單門(mén)、急診病歷門(mén)診質(zhì)量醫(yī)技質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)死亡病歷質(zhì)量考評(píng)出院病歷質(zhì)量考評(píng)運(yùn)行病歷質(zhì)量考評(píng)工作質(zhì)量考評(píng)診斷質(zhì)量考評(píng)治療質(zhì)量考評(píng)醫(yī)療制度落實(shí)情況考評(píng)醫(yī)療質(zhì)量控制病歷質(zhì)量控制臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部制訂質(zhì)量控制計(jì)劃病歷質(zhì)量考核工作流程圖醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科制訂病歷質(zhì)量檢查計(jì)劃運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查終未病歷質(zhì)量檢查資料歸檔質(zhì)量信息通報(bào)科主任例會(huì)反饋監(jiān)督落實(shí)反饋科室結(jié)果匯總單病種管理臨床路徑管理醫(yī)療制度情況出院記錄完成情況檢查報(bào)告質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量檢查及治療合理性醫(yī)療制度落實(shí)情況病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量病歷完成及時(shí)性各種檢查、報(bào)告單情況醫(yī)療大查房工作流程圖科室提出大查房申請(qǐng)反饋督查經(jīng)治醫(yī)生記錄查房?jī)?nèi)容現(xiàn)場(chǎng)查看、解決有關(guān)問(wèn)題科主任提出診治難點(diǎn)經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)病歷職能科室、科主任陪同院領(lǐng)導(dǎo)查房經(jīng)治科室必須做好查房前準(zhǔn)備醫(yī)務(wù)部通知相關(guān)臨床科室報(bào)分管院長(zhǎng)，擬定查房日期醫(yī)務(wù)部科主任例會(huì)流程圖資料歸檔醫(yī)務(wù)部監(jiān)督例會(huì)內(nèi)容科主任傳達(dá)例會(huì)內(nèi)容匯總反饋表交科主任其他臨床教學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)工作對(duì)口支援三下鄉(xiāng)工作依法執(zhí)業(yè)情況醫(yī)政工作實(shí)習(xí)進(jìn)修生管理繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三基培訓(xùn)培訓(xùn)工作醫(yī)療協(xié)作醫(yī)療糾紛病歷質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療工作總結(jié)通報(bào)本月醫(yī)療工作，布置下月重點(diǎn)醫(yī)療工作醫(yī)務(wù)部主持崗前培訓(xùn)工作流程圖新調(diào)人或新分配人員院辦室負(fù)責(zé)組織院領(lǐng)導(dǎo)或分管領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)班前講話醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染及預(yù)防相關(guān)專(zhuān)業(yè)基本知識(shí)及相關(guān)法律法規(guī)等院辦室護(hù)理人員崗位職責(zé)、相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、相關(guān)專(zhuān)業(yè)基本知識(shí)等培訓(xùn)時(shí)間視具體情況特點(diǎn)（一般安排3～4天）醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)、相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、相關(guān)專(zhuān)業(yè)基本知識(shí)等院領(lǐng)導(dǎo)或分管領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)講話（結(jié)束培訓(xùn)）護(hù)理部相關(guān)資料歸檔感染管理科醫(yī)務(wù)部、科教科黨的衛(wèi)生方針政策、醫(yī)院發(fā)展變革史、概況、共同遵守的制度、規(guī)定、禮儀、儀表行為規(guī)范、員工手冊(cè)撰寫(xiě)心得體會(huì)對(duì)所學(xué)內(nèi)容及相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)考試安排義務(wù)勞動(dòng)安排見(jiàn)習(xí)科室醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作流程圖資料歸檔年終匯總例會(huì)通報(bào)結(jié)果反饋科室急診拉練實(shí)踐技能考核急診急救知識(shí)培訓(xùn)醫(yī)技、藥劑培訓(xùn)外科基本技能培訓(xùn)內(nèi)科基本技能培訓(xùn)成績(jī)匯總理論考試新知識(shí)學(xué)習(xí)新理論學(xué)習(xí)【三基理論學(xué)習(xí)】科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)法律法規(guī)、規(guī)章制度學(xué)習(xí)實(shí)踐技能培訓(xùn)理論培訓(xùn)醫(yī)務(wù)部制訂年度培訓(xùn)、考核計(jì)劃科室考核和管理工作流程圖考核辦公室制定考核標(biāo)準(zhǔn)考核資料歸檔兌現(xiàn)獎(jiǎng)罰考核結(jié)果的運(yùn)用考核辦綜合考核結(jié)果審定考核結(jié)果的反饋測(cè)評(píng)打分年終醫(yī)教科統(tǒng)計(jì)考核年終院辦室統(tǒng)計(jì)考核職能科室考核信息科統(tǒng)計(jì)考核職能科長(zhǎng)及院領(lǐng)導(dǎo)全體中層干部感控質(zhì)量信息質(zhì)量勞動(dòng)紀(jì)律醫(yī)德醫(yī)風(fēng)門(mén)診手術(shù)例數(shù)住院手術(shù)倒數(shù)病床周轉(zhuǎn)率門(mén)診診查人次消耗節(jié)約各級(jí)六種獎(jiǎng)勵(lì)各級(jí)先進(jìn)班組專(zhuān)著論文新技術(shù)項(xiàng)目科研項(xiàng)目榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)科研論文護(hù)理質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量工作質(zhì)量科室收入總占床日數(shù)工作效率群眾領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)濟(jì)效益工作實(shí)績(jī)年終民主測(cè)評(píng)醫(yī)療人員外出進(jìn)修培訓(xùn)工作流程圖年初科室制訂計(jì)劃個(gè)人申請(qǐng)科室同意，主任簽字上報(bào)醫(yī)務(wù)部報(bào)分管院長(zhǎng)院長(zhǎng)審批批準(zhǔn)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部、科教科備案醫(yī)務(wù)部通知科主任短期培訓(xùn)進(jìn)修醫(yī)務(wù)部領(lǐng)通知進(jìn)修人員填表結(jié)束后醫(yī)務(wù)部、科教科備案：學(xué)分卡、進(jìn)修表、個(gè)人進(jìn)修培訓(xùn)總結(jié)申請(qǐng)表及年復(fù)印件寄進(jìn)修單位科室主任組織，進(jìn)修人員傳達(dá)培訓(xùn)內(nèi)容及適宜技術(shù)的開(kāi)展與應(yīng)用銷(xiāo)假，向分管院長(zhǎng)匯報(bào)填寫(xiě)報(bào)銷(xiāo)審批表，按相關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)到已確定進(jìn)修學(xué)習(xí)單位進(jìn)修學(xué)習(xí)或短期培訓(xùn)登記醫(yī)務(wù)部簽協(xié)議、請(qǐng)假接到進(jìn)修通知相關(guān)證件齊全蓋章醫(yī)務(wù)部審查新技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展工作流程圖制訂年度工作計(jì)劃評(píng)價(jià)與鑒定及時(shí)反饋效果觀察項(xiàng)目實(shí)施學(xué)術(shù)委員會(huì)評(píng)議通過(guò)項(xiàng)目申請(qǐng)科室評(píng)價(jià)自我評(píng)價(jià)接收醫(yī)師實(shí)習(xí)進(jìn)修人員管理工作流程圖醫(yī)務(wù)部、科教科科護(hù)理部科教科填寫(xiě)意見(jiàn)并蓋章審查實(shí)習(xí)生情況接收實(shí)習(xí)工作接收進(jìn)修工作資料歸檔工作總結(jié)情況反饋單位實(shí)習(xí)情況反饋學(xué)?？浦魅翁顚?xiě)實(shí)習(xí)鑒定 考核實(shí)踐技能培訓(xùn)理論培訓(xùn)檢查進(jìn)修情況入科進(jìn)修分科入科前培訓(xùn)辦理進(jìn)修手續(xù)檢查實(shí)習(xí)情況入科學(xué)習(xí)分科入科前培訓(xùn)辦理實(shí)習(xí)手續(xù)審核進(jìn)修申請(qǐng)制訂培訓(xùn)計(jì)劃制訂接收實(shí)習(xí)進(jìn)修計(jì)劃到醫(yī)務(wù)部領(lǐng)取申請(qǐng)表申請(qǐng)人填寫(xiě)申報(bào)表后于每月1至15日上報(bào)至醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部每月最后一周統(tǒng)一到衛(wèi)生局辦理注冊(cè)衛(wèi)生局審核申報(bào)材料衛(wèi)生局予以受理材料完整補(bǔ)充材料不符合條件符合條件書(shū)面說(shuō)明理由醫(yī)務(wù)部通知申請(qǐng)人憑有效證件領(lǐng)取證書(shū)交費(fèi)、登記材料不完整登記、備案衛(wèi)生局辦理注冊(cè)后，通知醫(yī)務(wù)部領(lǐng)取證書(shū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)及變更辦理流程擬診肺癌病例門(mén)診繼續(xù)隨訪腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)影像學(xué)檢測(cè)組織或病理學(xué)檢測(cè)確定診斷排除診斷可切除性評(píng)估可切除不可切除以手術(shù)為主的綜合治療以放化療為主的綜合治療隨訪肺癌規(guī)范化診治流程確定診斷隨訪不可切除可切除性評(píng)估可手術(shù)切除以放化療為主的綜合治療以手術(shù)為主的綜合治療排除診斷組織或病理學(xué)檢查影像學(xué)檢查腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)定期隨訪門(mén)診疑似胰腺癌患者胰腺癌診斷與治療流程肝癌診斷流程B超發(fā)現(xiàn)肝臟占位AFP未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)2cm1cmAFP≥400ng/m12cm間隔三個(gè)月復(fù)查超聲1種動(dòng)態(tài)顯像檢查2種動(dòng)態(tài)顯像檢查均為腫瘤典型表現(xiàn)典型腫瘤表現(xiàn)無(wú)典型腫瘤表現(xiàn)無(wú)典型腫瘤表現(xiàn)1種為腫瘤典型表現(xiàn)腫物保持穩(wěn)定1824個(gè)月腫物增大陰性根據(jù)大小繼續(xù)監(jiān)測(cè)陽(yáng)性恢復(fù)每6個(gè)月監(jiān)測(cè)重復(fù)活檢或影像學(xué)隨診活檢診斷原發(fā)性肝癌擬診宮頸癌婦科門(mén)診繼續(xù)隨訪細(xì)胞學(xué)、或組織病理學(xué)、必要時(shí)陰道鏡檢查婦科查體影像學(xué)檢查腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)確定診斷，明確分期排除診斷手術(shù)或以手術(shù)為主的綜合治療同步放化療隨訪子宮頸癌診