【正文】 醫(yī)院、科室召開管理會議，對管理情況進行分析、匯總，并提出改進措施，要有記錄醫(yī)院、科室要對醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，要有簽到、培訓(xùn)課件及記錄在病歷上做好相關(guān)病程記錄，填寫30天住院病人管理與評價自查表一式兩份，一份上報醫(yī)務(wù)部科室至少每季度一次對出現(xiàn)的住院時間超過30天的患者情況進行分析評價，并有總結(jié)記錄醫(yī)務(wù)部每月對全院出現(xiàn)的住院時間超過30天的患者情況進行監(jiān)管檢查，并進行反饋醫(yī)務(wù)部每季度進行一次分析、匯總、反饋和改進措施，以持續(xù)改進住院管理質(zhì)量縮短平均住院日監(jiān)管流程醫(yī)院要落實各項措施，建立起縮短平均住院日長效管理機制，使醫(yī)院平均住院日達到衛(wèi)生行政部門設(shè)定的控制目標醫(yī)務(wù)科每半年召開一次臨床、醫(yī)技科室座談會，進行分析、對比并反饋科室每季度至少進行一次本科室前五位病種平均住院日的對比、分析與總結(jié)（用曲線圖來表示平均住院日的增高或降低），并分析原因提出改進措施各科室平均住院日標準科室加強重點病種平均住院日管理工作醫(yī)務(wù)科每季度開展一次全院平均住院日督導(dǎo)檢查，并進行匯總、對比、分析并反饋科室要積極開展單病種質(zhì)量管理和臨床路徑工作，以縮短平均住院日科室對本科醫(yī)護人員每年至少進行一次縮短平均住院日知識培訓(xùn)，要求人人知曉醫(yī)院對全體醫(yī)護人員每年至少進行一次縮短平均住院日知識培訓(xùn)，要求人人知曉科室每半年至少進行一次專題會議，進一步研討相關(guān)對策，體現(xiàn)持續(xù)改進科室每月開展一次前五位病種平均住院日自查工作按照輕重程序進行分類經(jīng)常發(fā)生者對當事人及科室進行教育，并兌現(xiàn)獎罰制度科室提出處理意見和整改措施出現(xiàn)嚴重醫(yī)療差錯事故醫(yī)療技術(shù)損害一般不合格行為當即糾正、改進落實處理結(jié)果，實施整改措施科室及主管部門進行登記定期匯總、分析確認責(zé)任主管部門及科室進行調(diào)查了解患者醫(yī)療投訴主管部門定期檢查整改情況由主管部門報院領(lǐng)導(dǎo)審批由主管部門報院領(lǐng)導(dǎo)審批對整改不利、落實不到位者，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行相應(yīng)的處理，并與綜合科室綜合考評掛鉤醫(yī)療技術(shù)損害處置流程藥害事件科室主任立即救治衛(wèi)生局、藥監(jiān)局醫(yī)務(wù)部藥劑科應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組組織協(xié)調(diào)救治藥學(xué)技術(shù)服務(wù)重大藥害事件藥害事件報告、處置流程說明：一、藥害事件：指突然發(fā)生，對社會公眾健康造成嚴重損害的重大藥品質(zhì)量事件、群體性藥害事件、嚴重藥品不良反應(yīng)事件、重大制度惡劣藥品事件及其他嚴重影響公眾健康的突發(fā)藥品安全事件。 二、藥害事件的分級（一）一級：重大藥害事件。指藥害事件在全院范圍影響大，波及范圍廣，蔓延勢頭緊急，已經(jīng)發(fā)生一人以上死亡、或者三人以上重傷、或者致人嚴重殘疾、或者十人以上輕傷或者其他特別嚴重后果的事件。（二）二級：較大藥害事件。指藥害事件在醫(yī)院范圍影響擴大，蔓延勢頭有升級趨勢，已經(jīng)導(dǎo)致一人重傷、或者五人以上輕傷或者其他嚴重后果的事件。（三）三級：一般藥害事件。指藥害事件在一定區(qū)域內(nèi)造成較大影響，危害較為嚴重，具有較為明顯的蔓延勢頭，已經(jīng)導(dǎo)致一人以上、五人以下輕傷或其他嚴重后果的藥品危害事件。 三、藥害事件實行逐級上報的原則，緊急情況下或重大藥害事件可超越上報。電話投訴向主管部門申訴信件反映接話人詳細做好電話記錄接待員受理并做好登記對信件編號、登記投訴者單位、性別、年齡、工作單位、住址反應(yīng)事由解決要求聯(lián)系方式下科室了解情況，當事人寫出書面事情經(jīng)過，科室提出相關(guān)建議向醫(yī)務(wù)部匯報重大問題及時報告院長經(jīng)醫(yī)院研究，做出處理決定對當事人及所在科室按照醫(yī)院有關(guān)獎罰規(guī)定處理答復(fù)投訴人醫(yī)療投訴相關(guān)記錄和資料留存患者醫(yī)療投訴制訂措施，加以防范患者醫(yī)療投訴處理流程醫(yī)療質(zhì)量投訴及處理流程患者或家屬有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量投訴聽取患者或家屬陳述，復(fù)習(xí)、審閱(復(fù)制)有關(guān)醫(yī)療記錄可以現(xiàn)場處理答復(fù)的科室負責(zé)人或相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對患者或家屬作解釋協(xié)調(diào)工作患者或家屬不接受患者或家屬接受認為無法做出現(xiàn)場處理答復(fù)的請患者或家屬填寫醫(yī)療投訴單并提供應(yīng)當由患方提供的醫(yī)療記錄（復(fù)印件），提交醫(yī)患辦公室資料齊全后15個工作日之內(nèi)給予患者或家屬書面答復(fù)或當面溝通、協(xié)調(diào)患者或家屬接受患者或家屬不接受，必要時再次溝通解釋、協(xié)商患者或家屬提請衛(wèi)生行政部門處理解決患者或家屬向人民法院起訴解決患者或家屬向醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解委員會申請調(diào)解醫(yī)療糾紛接待處理工作流程圖患者投訴上訴服從不服從法院判決應(yīng)訴院長審查主管院長審查寫出應(yīng)訴書上訴法院開展調(diào)查調(diào)查結(jié)果匯總結(jié)果報分管院長院領(lǐng)導(dǎo)討論經(jīng)治醫(yī)師醫(yī)患辦上訴法院衛(wèi)生行政部門醫(yī)院接到起訴書醫(yī)患辦記錄、調(diào)查科主任、護士長相關(guān)證件交法院處理結(jié)果由醫(yī)患辦告知診療不存在缺陷向家屬解釋科室診療存在缺陷科室采取補救措施，把損失隆到最低不同意調(diào)解同意調(diào)解第三方協(xié)調(diào)糾紛解決不同意調(diào)解同意調(diào)解調(diào)醫(yī)療糾紛、事故第三方調(diào)解流程圖發(fā)生醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解辦公室醫(yī)方患方調(diào)解成功調(diào)解失敗鑒定《調(diào)解協(xié)議書》雙方和解放棄索賠醫(yī)療事故技術(shù)鑒定行政調(diào)解司法訴訟或仲裁按協(xié)議及時支付賠款醫(yī)療行政管理工作流程圖醫(yī)務(wù)部制訂年度工作計劃資料歸檔年質(zhì)量控制會反饋半年質(zhì)量控制會反饋月例會反饋匯總評價落實、考核臨床見習(xí)臨床教學(xué)醫(yī)療工作對口支援管理三下鄉(xiāng)管理依法執(zhí)業(yè)醫(yī)療工作繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實習(xí)進修管理醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)醫(yī)療工作重點學(xué)科管理新技術(shù)項目科研專著論文醫(yī)療工作醫(yī)療糾紛管理醫(yī)療人員管理醫(yī)療協(xié)作管理醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療業(yè)務(wù)管理醫(yī)療工作醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程圖醫(yī)療質(zhì)量管理委員會資料歸檔年度工作總結(jié)半年工作總結(jié)月例會通報情況反饋科室考評結(jié)果匯總臨床科室滿意度報告質(zhì)量診斷質(zhì)量工作質(zhì)量門診處方醫(yī)技申請單門、急診病歷門診質(zhì)量醫(yī)技質(zhì)量控制標準死亡病歷質(zhì)量考評出院病歷質(zhì)量考評運行病歷質(zhì)量考評工作質(zhì)量考評診斷質(zhì)量考評治療質(zhì)量考評醫(yī)療制度落實情況考評醫(yī)療質(zhì)量控制病歷質(zhì)量控制臨床質(zhì)量控制標準醫(yī)務(wù)部制訂質(zhì)量控制計劃病歷質(zhì)量考核工作流程圖醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科制訂病歷質(zhì)量檢查計劃運行病歷質(zhì)量檢查終未病歷質(zhì)量檢查資料歸檔質(zhì)量信息通報科主任例會反饋監(jiān)督落實反饋科室結(jié)果匯總單病種管理臨床路徑管理醫(yī)療制度情況出院記錄完成情況檢查報告質(zhì)量病歷書寫質(zhì)量首頁填寫質(zhì)量檢查及治療合理性醫(yī)療制度落實情況病歷書寫質(zhì)量病歷完成及時性各種檢查、報告單情況醫(yī)療大查房工作流程圖科室提出大查房申請反饋督查經(jīng)治醫(yī)生記錄查房內(nèi)容現(xiàn)場查看、解決有關(guān)問題科主任提出診治難點經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷職能科室、科主任陪同院領(lǐng)導(dǎo)查房經(jīng)治科室必須做好查房前準備醫(yī)務(wù)部通知相關(guān)臨床科室報分管院長，擬定查房日期醫(yī)務(wù)部科主任例會流程圖資料歸檔醫(yī)務(wù)部監(jiān)督例會內(nèi)容科主任傳達例會內(nèi)容匯總反饋表交科主任其他臨床教學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)工作對口支援三下鄉(xiāng)工作依法執(zhí)業(yè)情況醫(yī)政工作實習(xí)進修生管理繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三基培訓(xùn)培訓(xùn)工作醫(yī)療協(xié)作醫(yī)療糾紛病歷質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療工作總結(jié)通報本月醫(yī)療工作，布置下月重點醫(yī)療工作醫(yī)務(wù)部主持崗前培訓(xùn)工作流程圖新調(diào)人或新分配人員院辦室負責(zé)組織院領(lǐng)導(dǎo)或分管領(lǐng)導(dǎo)開班前講話醫(yī)護人員院內(nèi)感染及預(yù)防相關(guān)專業(yè)基本知識及相關(guān)法律法規(guī)等院辦室護理人員崗位職責(zé)、相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、相關(guān)專業(yè)基本知識等培訓(xùn)時間視具體情況特點（一般安排3～4天）醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)、相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、相關(guān)專業(yè)基本知識等院領(lǐng)導(dǎo)或分管領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)講話（結(jié)束培訓(xùn)）護理部相關(guān)資料歸檔感染管理科醫(yī)務(wù)部、科教科黨的衛(wèi)生方針政策、醫(yī)院發(fā)展變革史、概況、共同遵守的制度、規(guī)定、禮儀、儀表行為規(guī)范、員工手冊撰寫心得體會對所學(xué)內(nèi)容及相關(guān)專業(yè)知識考試安排義務(wù)勞動安排見習(xí)科室醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作流程圖資料歸檔年終匯總例會通報結(jié)果反饋科室急診拉練實踐技能考核急診急救知識培訓(xùn)醫(yī)技、藥劑培訓(xùn)外科基本技能培訓(xùn)內(nèi)科基本技能培訓(xùn)成績匯總理論考試新知識學(xué)習(xí)新理論學(xué)習(xí)【三基理論學(xué)習(xí)】科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)法律法規(guī)、規(guī)章制度學(xué)習(xí)實踐技能培訓(xùn)理論培訓(xùn)醫(yī)務(wù)部制訂年度培訓(xùn)、考核計劃科室考核和管理工作流程圖考核辦公室制定考核標準考核資料歸檔兌現(xiàn)獎罰考核結(jié)果的運用考核辦綜合考核結(jié)果審定考核結(jié)果的反饋測評打分年終醫(yī)教科統(tǒng)計考核年終院辦室統(tǒng)計考核職能科室考核信息科統(tǒng)計考核職能科長及院領(lǐng)導(dǎo)全體中層干部感控質(zhì)量信息質(zhì)量勞動紀律醫(yī)德醫(yī)風(fēng)門診手術(shù)例數(shù)住院手術(shù)倒數(shù)病床周轉(zhuǎn)率門診診查人次消耗節(jié)約各級六種獎勵各級先進班組專著論文新技術(shù)項目科研項目榮譽稱號科研論文護理質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量工作質(zhì)量科室收入總占床日數(shù)工作效率群眾領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)濟效益工作實績年終民主測評醫(yī)療人員外出進修培訓(xùn)工作流程圖年初科室制訂計劃個人申請科室同意，主任簽字上報醫(yī)務(wù)部報分管院長院長審批批準后，報醫(yī)務(wù)部、科教科備案醫(yī)務(wù)部通知科主任短期培訓(xùn)進修醫(yī)務(wù)部領(lǐng)通知進修人員填表結(jié)束后醫(yī)務(wù)部、科教科備案：學(xué)分卡、進修表、個人進修培訓(xùn)總結(jié)申請表及年復(fù)印件寄進修單位科室主任組織，進修人員傳達培訓(xùn)內(nèi)容及適宜技術(shù)的開展與應(yīng)用銷假，向分管院長匯報填寫報銷審批表，按相關(guān)規(guī)定報銷到已確定進修學(xué)習(xí)單位進修學(xué)習(xí)或短期培訓(xùn)登記醫(yī)務(wù)部簽協(xié)議、請假接到進修通知相關(guān)證件齊全蓋章醫(yī)務(wù)部審查新技術(shù)項目開展工作流程圖制訂年度工作計劃評價與鑒定及時反饋效果觀察項目實施學(xué)術(shù)委員會評議通過項目申請科室評價自我評價接收醫(yī)師實習(xí)進修人員管理工作流程圖醫(yī)務(wù)部、科教科科護理部科教科填寫意見并蓋章審查實習(xí)生情況接收實習(xí)工作接收進修工作資料歸檔工作總結(jié)情況反饋單位實習(xí)情況反饋學(xué)?？浦魅翁顚憣嵙?xí)鑒定 考核實踐技能培訓(xùn)理論培訓(xùn)檢查進修情況入科進修分科入科前培訓(xùn)辦理進修手續(xù)檢查實習(xí)情況入科學(xué)習(xí)分科入科前培訓(xùn)辦理實習(xí)手續(xù)審核進修申請制訂培訓(xùn)計劃制訂接收實習(xí)進修計劃到醫(yī)務(wù)部領(lǐng)取申請表申請人填寫申報表后于每月1至15日上報至醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部每月最后一周統(tǒng)一到衛(wèi)生局辦理注冊衛(wèi)生局審核申報材料衛(wèi)生局予以受理材料完整補充材料不符合條件符合條件書面說明理由醫(yī)務(wù)部通知申請人憑有效證件領(lǐng)取證書交費、登記材料不完整登記、備案衛(wèi)生局辦理注冊后，通知醫(yī)務(wù)部領(lǐng)取證書執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊及變更辦理流程擬診肺癌病例門診繼續(xù)隨訪腫瘤標志物檢測影像學(xué)檢測組織或病理學(xué)檢測確定診斷排除診斷可切除性評估可切除不可切除以手術(shù)為主的綜合治療以放化療為主的綜合治療隨訪肺癌規(guī)范化診治流程確定診斷隨訪不可切除可切除性評估可手術(shù)切除以放化療為主的綜合治療以手術(shù)為主的綜合治療排除診斷組織或病理學(xué)檢查影像學(xué)檢查腫瘤標志物檢測定期隨訪門診疑似胰腺癌患者胰腺癌診斷與治療流程肝癌診斷流程B超發(fā)現(xiàn)肝臟占位AFP未達診斷標準2cm1cmAFP≥400ng/m12cm間隔三個月復(fù)查超聲1種動態(tài)顯像檢查2種動態(tài)顯像檢查均為腫瘤典型表現(xiàn)典型腫瘤表現(xiàn)無典型腫瘤表現(xiàn)無典型腫瘤表現(xiàn)1種為腫瘤典型表現(xiàn)腫物保持穩(wěn)定1824個月腫物增大陰性根據(jù)大小繼續(xù)監(jiān)測陽性恢復(fù)每6個月監(jiān)測重復(fù)活檢或影像學(xué)隨診活檢診斷原發(fā)性肝癌擬診宮頸癌婦科門診繼續(xù)隨訪細胞學(xué)、或組織病理學(xué)、必要時陰道鏡檢查婦科查體影像學(xué)檢查腫瘤標志物檢測確定診斷，明確分期排除診斷手術(shù)或以手術(shù)為主的綜合治療同步放化療隨訪子宮頸癌診