【正文】 人員每年至少進(jìn)行一次醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)知識培訓(xùn)，有培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)記錄醫(yī)務(wù)部每季度進(jìn)行一次醫(yī)療（不良）事件的匯總、評價，并做好記錄科室對醫(yī)療人員每年至少進(jìn)行一次醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)知識培訓(xùn)，有培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)記錄巨野縣人民醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告處置流程夜間、節(jié)假日報告醫(yī)院總值班根據(jù)具體情況，實(shí)施相應(yīng)工作流程、預(yù)案、程序，積極采取相關(guān)補(bǔ)救措施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會一般事件醫(yī)患辦把全院的安全（不良）事件進(jìn)行匯總評價，在院內(nèi)通過適當(dāng)形式進(jìn)行公開和公示，至少每半年1次上級相關(guān)主管部門 科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》上報醫(yī)患辦一般事件（提出處理意見）重大事件分管領(lǐng)導(dǎo)院領(lǐng)導(dǎo)組織相關(guān)安全委員會討論提出重大實(shí)施意見召開院務(wù)會（決定實(shí)施意見）醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷報告流程非計劃再次手術(shù)上報及監(jiān)管流程發(fā)生非計劃再次手術(shù)科主任召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員開展病例討論，分析原因，確定治療原則和手術(shù)方式管床醫(yī)生填寫《非計劃再次手術(shù)患者上報表》，科主任簽字上報醫(yī)務(wù)部備案（非計劃再次手術(shù)患者上報表作為醫(yī)務(wù)部督導(dǎo)檢查的依據(jù)）管床醫(yī)師對再次手術(shù)患者登記，將討論情況在病歷中記錄和非計劃再次手術(shù)患者工作手冊中醫(yī)務(wù)部半年進(jìn)行一次匯總分析，作為手術(shù)科室質(zhì)量評價指標(biāo)和對手術(shù)醫(yī)師資格評價及再授權(quán)依據(jù)各手術(shù)科室每季度進(jìn)行一次非計劃再次手術(shù)情況的總結(jié)（包括疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理機(jī)感染控制等）醫(yī)務(wù)部組織專家定期檢查，并將存在問題反饋到科室患者原手術(shù)或特殊診療操作導(dǎo)致并發(fā)癥而需要再次手術(shù)急癥再次手術(shù)可先電話上報，術(shù)后48小時內(nèi)填寫上報表管床醫(yī)師應(yīng)填寫醫(yī)療不良事件登記表并上報醫(yī)務(wù)部病案室負(fù)責(zé)每月排檢非計劃再次手術(shù)患者病歷，并將質(zhì)檢結(jié)果反饋到科室，同時報醫(yī)務(wù)部信息科每月統(tǒng)計各手術(shù)科室非計劃再次手術(shù)指標(biāo)，報醫(yī)務(wù)部進(jìn)行分析手術(shù)室配合各臨床科室開展雙渠道上報，檢索確定再次手術(shù)病歷，適時上報醫(yī)務(wù)部科室發(fā)生非計劃再住院科室對此類病例進(jìn)行認(rèn)真討論、分析(對患者在院診療期間病情觀察與處置，患者病情評估，療效及預(yù)后評估，三級醫(yī)師查房制度的落實(shí)，主治醫(yī)師對出院標(biāo)準(zhǔn)的掌握與執(zhí)行等方面)，要將病例討論情況記錄在病歷中和非計劃再住院工作手冊中管床醫(yī)生要在《非計劃再住院患者登記表》上登記，同時填寫《非計劃再住院患者上報表》一式兩份，科主任要簽字，一份留存科室信息科每月統(tǒng)計非計劃再住院指標(biāo)完成情況，報醫(yī)務(wù)部病案室負(fù)責(zé)每月排檢非計劃再住院患者病歷，并將質(zhì)檢結(jié)果反饋到科室，同時報醫(yī)務(wù)部一份于48小時內(nèi)報醫(yī)務(wù)部備案（非計劃再住院患者上報表作為醫(yī)務(wù)部督導(dǎo)檢查的依據(jù)）各臨床科室至少每季度開展一次“非計劃再住院患者”的病例討論、分析及總結(jié)，查找醫(yī)療質(zhì)量管理方面的原因和差距，及時提出改進(jìn)措施，并做好總結(jié)記錄非計劃再住院上報及監(jiān)管流程各臨床科室每年至少進(jìn)行一次非計劃再住院管理知識培訓(xùn)，要有培訓(xùn)材料和培訓(xùn)記錄醫(yī)務(wù)部組織專家定期檢查，并將存在問題反饋到科室醫(yī)務(wù)部每半年組織全院科室開展一次“非計劃再住院患者”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，提出整改措施醫(yī)務(wù)部將非計劃再住院指標(biāo)作為衡量科室醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)住院時間超過30天患者管理與評價流程住院30天患者填寫管理與評價登記表月底將電子版報醫(yī)務(wù)部診斷及相關(guān)并發(fā)癥治療、修改治療措施、相關(guān)輔助治療分析、平均住院時間延長原因分析作為大查房重點(diǎn)科主任、三級醫(yī)師、組間醫(yī)師查房改進(jìn)質(zhì)量措施醫(yī)院、科室召開管理會議，對管理情況進(jìn)行分析、匯總，并提出改進(jìn)措施，要有記錄醫(yī)院、科室要對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，要有簽到、培訓(xùn)課件及記錄在病歷上做好相關(guān)病程記錄，填寫30天住院病人管理與評價自查表一式兩份，一份上報醫(yī)務(wù)部科室至少每季度一次對出現(xiàn)的住院時間超過30天的患者情況進(jìn)行分析評價，并有總結(jié)記錄醫(yī)務(wù)部每月對全院出現(xiàn)的住院時間超過30天的患者情況進(jìn)行監(jiān)管檢查，并進(jìn)行反饋醫(yī)務(wù)部每季度進(jìn)行一次分析、匯總、反饋和改進(jìn)措施，以持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量縮短平均住院日監(jiān)管流程醫(yī)院要落實(shí)各項(xiàng)措施，建立起縮短平均住院日長效管理機(jī)制，使醫(yī)院平均住院日達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)定的控制目標(biāo)醫(yī)務(wù)科每半年召開一次臨床、醫(yī)技科室座談會，進(jìn)行分析、對比并反饋科室每季度至少進(jìn)行一次本科室前五位病種平均住院日的對比、分析與總結(jié)（用曲線圖來表示平均住院日的增高或降低），并分析原因提出改進(jìn)措施各科室平均住院日標(biāo)準(zhǔn)科室加強(qiáng)重點(diǎn)病種平均住院日管理工作醫(yī)務(wù)科每季度開展一次全院平均住院日督導(dǎo)檢查，并進(jìn)行匯總、對比、分析并反饋科室要積極開展單病種質(zhì)量管理和臨床路徑工作，以縮短平均住院日科室對本科醫(yī)護(hù)人員每年至少進(jìn)行一次縮短平均住院日知識培訓(xùn)，要求人人知曉醫(yī)院對全體醫(yī)護(hù)人員每年至少進(jìn)行一次縮短平均住院日知識培訓(xùn)，要求人人知曉科室每半年至少進(jìn)行一次專題會議，進(jìn)一步研討相關(guān)對策，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)科室每月開展一次前五位病種平均住院日自查工作按照輕重程序進(jìn)行分類經(jīng)常發(fā)生者對當(dāng)事人及科室進(jìn)行教育，并兌現(xiàn)獎罰制度科室提出處理意見和整改措施出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療差錯事故醫(yī)療技術(shù)損害一般不合格行為當(dāng)即糾正、改進(jìn)落實(shí)處理結(jié)果，實(shí)施整改措施科室及主管部門進(jìn)行登記定期匯總、分析確認(rèn)責(zé)任主管部門及科室進(jìn)行調(diào)查了解患者醫(yī)療投訴主管部門定期檢查整改情況由主管部門報院領(lǐng)導(dǎo)審批由主管部門報院領(lǐng)導(dǎo)審批對整改不利、落實(shí)不到位者，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的處理，并與綜合科室綜合考評掛鉤醫(yī)療技術(shù)損害處置流程藥害事件科室主任立即救治衛(wèi)生局、藥監(jiān)局醫(yī)務(wù)部藥劑科應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組組織協(xié)調(diào)救治藥學(xué)技術(shù)服務(wù)重大藥害事件藥害事件報告、處置流程說明：一、藥害事件：指突然發(fā)生，對社會公眾健康造成嚴(yán)重?fù)p害的重大藥品質(zhì)量事件、群體性藥害事件、嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)事件、重大制度惡劣藥品事件及其他嚴(yán)重影響公眾健康的突發(fā)藥品安全事件。電話投訴向主管部門申訴信件反映接話人詳細(xì)做好電話記錄接待員受理并做好登記對信件編號、登記投訴者單位、性別、年齡、工作單位、住址反應(yīng)事由解決要求聯(lián)系方式下科室了解情況，當(dāng)事人寫出書面事情經(jīng)過，科室提出相關(guān)建議向醫(yī)務(wù)部匯報重大問題及時報告院長經(jīng)醫(yī)院研究，做出處理決定對當(dāng)事人及所在科室按照醫(yī)院有關(guān)獎罰規(guī)定處理答復(fù)投訴人醫(yī)療投訴相關(guān)記錄和資料留存患者醫(yī)療投訴制訂措施，加以防范患者醫(yī)療投訴處理流程醫(yī)療質(zhì)量投訴及處理流程患者或家屬有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量投訴聽取患者或家屬陳述，復(fù)習(xí)、審閱(復(fù)制)有關(guān)醫(yī)療記錄可以現(xiàn)場處理答復(fù)的科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對患者或家屬作解釋協(xié)調(diào)工作患者或家屬不接受患者或家屬接受認(rèn)為無法做出現(xiàn)場處理答復(fù)的請患者或家屬填寫醫(yī)療投訴單并提供應(yīng)當(dāng)由患方提供的醫(yī)療記錄（復(fù)印件），提交醫(yī)患辦公室資料齊全后15個工作日之內(nèi)給予患者或家屬書面答復(fù)或當(dāng)面溝通、協(xié)調(diào)患者或家屬接受患者或家屬不接受，必要時再次溝通解釋、協(xié)商患者或家屬提請衛(wèi)生行政部門處理解決患者或家屬向人民法院起訴解決患者或家屬向醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解委員會申請調(diào)解醫(yī)療糾紛接待處理工作流程圖患者投訴上訴服從不服從法院判決應(yīng)訴院長審查主管院長審查寫出應(yīng)訴書上訴法院開展調(diào)查調(diào)查結(jié)果匯總結(jié)果報分管院長院領(lǐng)導(dǎo)討論經(jīng)治醫(yī)師醫(yī)患辦上訴法院衛(wèi)生行政部門醫(yī)院接到起訴書醫(yī)患辦記錄、調(diào)查科主任、護(hù)士長相關(guān)證件交法院處理結(jié)果由醫(yī)患辦告知診療不存在缺陷向家屬解釋科室診療存在缺陷科室采取補(bǔ)救措施，把損失隆到最低不同意調(diào)解同意調(diào)解第三方協(xié)調(diào)糾紛解決不同意調(diào)解同意調(diào)解調(diào)醫(yī)療糾紛、事故第三方調(diào)解流程圖發(fā)生醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解辦公室醫(yī)方患方調(diào)解成功調(diào)解失敗鑒定《調(diào)解協(xié)議書》雙方和解放棄索賠醫(yī)療事故技術(shù)鑒定行政調(diào)解司法訴訟或仲裁按協(xié)議及時支付賠款醫(yī)療行政管理工作流程圖醫(yī)務(wù)部制訂年度工作計劃資料歸檔年質(zhì)量控制會反饋半年質(zhì)量控制會反饋月例會反饋匯總評價落實(shí)、考核臨床見習(xí)臨床教學(xué)醫(yī)療工作對口支援管理三下鄉(xiāng)管理依法執(zhí)業(yè)醫(yī)療工作繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)習(xí)進(jìn)修管理醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)醫(yī)療工作重點(diǎn)學(xué)科管理新技術(shù)項(xiàng)目科研專著論文醫(yī)療工作醫(yī)療糾紛管理醫(yī)療人員管理醫(yī)療協(xié)作管理醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療業(yè)務(wù)管理醫(yī)療工作醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程圖醫(yī)療質(zhì)量管理委員會資料歸檔年度工作總結(jié)半年工作總結(jié)月例會通報情況反饋科室考評結(jié)果匯總臨床科室滿意度報告質(zhì)量診斷質(zhì)量工作質(zhì)量門診處方醫(yī)技申請單門、急診病歷門診質(zhì)量醫(yī)技質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)死亡病歷質(zhì)量考評出院病歷質(zhì)量考評運(yùn)行病歷質(zhì)量考評工作質(zhì)量考評診斷質(zhì)量考評治療質(zhì)量考評醫(yī)療制度落實(shí)情況考評醫(yī)療質(zhì)量控制病歷質(zhì)量控制臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部制訂質(zhì)量控制計劃病歷質(zhì)量考核工作流程圖醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科制訂病歷質(zhì)量檢查計劃運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查終未病歷質(zhì)量檢查資料歸檔質(zhì)量信息通報科主任例會反饋監(jiān)督落實(shí)反饋科室結(jié)果匯總單病種管理臨床路徑管理醫(yī)療制度情況出院記錄完成情況檢查報告質(zhì)量病歷書寫質(zhì)量首頁填寫質(zhì)量檢查及治療合理性醫(yī)療制度落實(shí)情況病歷書寫質(zhì)量病歷完成及時性各種檢查、報告單情況醫(yī)療大查房工作流程圖科室提出大查房申請反饋督查經(jīng)治醫(yī)生記錄查房內(nèi)容現(xiàn)場查看、解決有關(guān)問題科主任提出診治難點(diǎn)經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷職能科室、科主任陪同院領(lǐng)導(dǎo)查房經(jīng)治科室必須做好查房前準(zhǔn)備醫(yī)務(wù)部通知相關(guān)臨床科室報分管院長，擬定查房日期醫(yī)務(wù)部科主任例會流程圖資料歸檔醫(yī)務(wù)部監(jiān)督例會內(nèi)容科主任傳達(dá)例會內(nèi)容匯總反饋表交科主任其他臨床教學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)工作對口支援三下鄉(xiāng)工作依法執(zhí)業(yè)情況醫(yī)政工作實(shí)習(xí)進(jìn)修生管理繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三基培訓(xùn)培訓(xùn)工作醫(yī)療協(xié)作醫(yī)療糾紛病歷質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療工作總結(jié)通報本月醫(yī)療工作，布置下月重點(diǎn)醫(yī)療工作醫(yī)務(wù)部主持崗前培訓(xùn)工作流程圖新調(diào)人或新分配人員院辦室負(fù)責(zé)組織院領(lǐng)導(dǎo)或分管領(lǐng)導(dǎo)開班前講話醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染及預(yù)防相關(guān)專業(yè)基本知識及相關(guān)法律法規(guī)等院辦室護(hù)理人員崗位職責(zé)、相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、相關(guān)專業(yè)基本知識等培訓(xùn)時間視具體情況特點(diǎn)（一般安排3～4天）醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)、相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、相關(guān)專業(yè)基本知識等院領(lǐng)導(dǎo)或分管領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)講話（結(jié)束培訓(xùn)）護(hù)理部相關(guān)資料歸檔感染管理科醫(yī)務(wù)部、科教科黨的衛(wèi)生方針政策、醫(yī)院發(fā)展變革史、概況、共同遵守的制度、規(guī)定、禮儀、儀表行為規(guī)范、員工手冊撰寫心得體會對所學(xué)內(nèi)容及相關(guān)專業(yè)知識考試安排義務(wù)勞動安排見習(xí)科室醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作流程圖資料歸檔年終匯總例會通報結(jié)果反饋科室急診拉練實(shí)踐技能考核急診急救知識培訓(xùn)醫(yī)技、藥劑培訓(xùn)外科基本技能培訓(xùn)內(nèi)科基本技能培訓(xùn)成績匯總理論考試新知識學(xué)習(xí)新理論學(xué)習(xí)【三基理論學(xué)習(xí)】科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)法律法規(guī)、規(guī)章制度學(xué)習(xí)實(shí)踐技能培訓(xùn)理論培訓(xùn)醫(yī)務(wù)部制訂年度培訓(xùn)、考核計劃科室考核和管理工作流程圖考核辦公室制定考核標(biāo)準(zhǔn)考核資料歸檔兌現(xiàn)獎罰考核結(jié)果的運(yùn)用考核辦綜合考核結(jié)果審定考核結(jié)果的反饋測評打分年終醫(yī)教科統(tǒng)計考核年終院辦室統(tǒng)計考核職能科室考核信息科統(tǒng)計考核職能科長及院領(lǐng)導(dǎo)全體中層干部感控質(zhì)量信息質(zhì)量勞動紀(jì)律醫(yī)德醫(yī)風(fēng)門診手術(shù)例數(shù)住院手術(shù)倒數(shù)病床周轉(zhuǎn)率門診診查人次消耗節(jié)約各級六種獎勵各級先進(jìn)班組專著論文新技術(shù)項(xiàng)目科研項(xiàng)目榮譽(yù)稱號科研論文護(hù)理質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量工作質(zhì)量科室收入總占床日數(shù)工作效率群眾領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)濟(jì)效益工作實(shí)績年終民主測評醫(yī)療人員外出進(jìn)修培訓(xùn)工作流程圖年初科室制訂計劃個人申請科室同意，主任簽字上報醫(yī)務(wù)部報分管院長院長審批批準(zhǔn)