缺血性腦血管病的研究進(jìn)展(文件)
【正文】 3個(gè)月內(nèi)心肌梗塞史 ,溶栓治療者；治療前收縮壓＞ 200mmHg或舒張壓＞ 120mmHg 溶栓藥的給藥方法 ? 尿激酶 :靜脈注射的劑量分為兩種 :一是大劑量 ,100萬(wàn)單位溶于生理水 5001000ml中 ,靜脈滴注 ,僅用 1次。 tPA溶栓治療宜在發(fā)病后 3小時(shí)內(nèi)。④軟化腦組織對(duì)血管的支持作用減弱。 三、抗凝治療 ? （一）、抗凝藥的作用原理 凝血因子的過(guò)渡活化和機(jī)體抗凝作用的減弱，是血栓形成的重要機(jī)制。 LMWH具有較好的抗血栓作用 ,因?yàn)槟茌^強(qiáng)地抗因子 Ⅹ a活性，抗凝血酶的作用較弱。 水蛭素 ? 水蛭素通過(guò)與凝血酶形成復(fù)合物 ,阻斷凝血酶的蛋白水解功能 ,這樣水蛭素不僅阻止了纖維蛋白凝血塊的形成 ,而且還阻止凝血酶催化的其它凝血反應(yīng) ,如對(duì)凝血因子 V 、 Ⅷ 、 XⅢ 的激活 ,以及凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集和釋放反應(yīng)。目前臨床使用的純化肝素是從豬或牛的內(nèi)臟中提取 ,分子量 300030000,平均15000,制劑有肝素鈉和肝素鈣。顱內(nèi)出血、嚴(yán)重高血壓、肝腎功能障礙、消化道潰瘍、視網(wǎng)膜病變、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、妊娠婦女、有出血病史者禁用。應(yīng)用血凝度測(cè)量法 (ICU)證實(shí) LMWH有較強(qiáng)的抗因子 Xa和較弱的抗凝血酶的作用 ,體外抗 Xa/抗凝血酶的比例 4:1,表明其抗凝的作用較強(qiáng) ,而出血傾向明顯減少。 ? 【 不良反應(yīng) 】 注射部位出血性淤斑、皮下淤斑、血尿、過(guò)敏性皮疹等?？诜昭杆?,生物利用度 100%,血漿蛋白結(jié)合率97%,用藥后 1218小時(shí)開(kāi)始起作用 ,3648小時(shí)達(dá)高峰 ,半衰期為 4254小時(shí)。 【 用法及用量 】 用藥前檢查凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度 ,第一日給予 510mg口服 ,第二日半量 ,第三日根據(jù)復(fù)查的凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度結(jié)果給予維持劑量 ,一般維持量為每日 ,用藥期間凝血酶原活動(dòng)度維持在 25%40%。同時(shí)口服雙香豆素類(lèi)抗凝藥物。肝素應(yīng)用也不宜超過(guò) 10天 ,以免引起血小板減少。華法林首日劑量一般為 6mg,次日 3mg,維持量為 13mg。 ? 影響環(huán)核苷酸代謝的藥物 ,包括腺苷酸環(huán)化酶激活劑 ,如前列環(huán)素；鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激活劑 ,如內(nèi)皮源松弛因子；磷酸二醋酶抑制劑 ,如潘生丁。 （三）臨床常用抗血小板藥 ? 阿司匹林 【 藥理作用 】 本品為解熱鎮(zhèn)痛藥物；對(duì)血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞的環(huán)氧化酶 (COX)活性有抑制作用 ,使血小板生成血栓素 (TXA2)的功能受到不可逆的影響 ,一次用藥作用可持續(xù)血小板的整個(gè)壽命周期 ,達(dá) 7天左右。不宜與其他非甾體抗炎藥、抗痛風(fēng)藥和腎上腺糖皮質(zhì)激素合用。 噻氯匹定 ? 【 藥理作用 】 本品為噻嗯并吡啶衍生物 ,具有較強(qiáng)的抑制二磷酸腺苷 (ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集作用 ,還可抑制血小板的釋放反應(yīng) ,降低血小板的粘附性。用于預(yù)防缺血性腦血管病的效應(yīng)稍?xún)?yōu)于阿司匹林 ,但副反應(yīng)比阿司匹林稍多。 氯吡格雷 【 藥理作用 】 本品為噻吩并吡啶雷化合物 ,可選擇性地與血小板表面腺苷酸環(huán)化酶偶聯(lián)的ADP受體結(jié)合 ,抑制 ADP介導(dǎo)的糖蛋白 Ⅱ b/Ⅲ a復(fù)合物誘導(dǎo)的血小板聚集。用于預(yù)防缺血性腦血管病。 【 用法及用量 】 1日 1次， 75mg口服。 【 注意事項(xiàng) 】 過(guò)敏者、全身病理性出血者禁用?？诜?1小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值 ,血漿蛋白結(jié)合率 94%,主要在肝代謝 ,半衰期 8小時(shí) ,50%的代謝產(chǎn)物從尿中排出 ,46%由糞便排出。 【 注意事項(xiàng) 】 不宜與肝素、阿司匹林及其他非甾體類(lèi)抗炎藥合用；出血性疾病、近期有外科手術(shù)病史者禁用。 ,1日 12次口服。 【 適用癥 】 缺血性腦血管病、冠心病、心腦血管病外科手術(shù)后預(yù)防血栓形成。 ? 【 注意事項(xiàng) 】 血友病、血小板減少癥、消化道潰瘍、肝腎功能障礙、癥狀未得到控制的嚴(yán)重高血壓、糖尿病視網(wǎng)膜病變、妊娠及哺乳期婦女禁用。凝血酶抑制劑 ,如水蛭素類(lèi)。 四、抗血小板 ? （一）抗血小板藥的作用原理：抗血小板藥是指能夠抑制血小板活化，從而阻止血小板參與血栓形成的藥物，根據(jù)各藥對(duì)血小板的抑制途徑不同，分為不同的種類(lèi)。常用劑量如 NadroparinCalc(速避凝 ),皮下注射 ,每日 2次。以后根據(jù) PT調(diào)整口服抗凝藥劑量。在急性缺血期，抗凝治療有可能促進(jìn)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立，防止血栓的延伸，進(jìn)而縮小梗死灶的范圍。 【 不良反應(yīng) 】 牙齦出血、血尿、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、嚴(yán)重致畸作用。 【 用法及用量 】 1次或 2次皮下注射 ,在臍下的外側(cè)腹壁依次取注射點(diǎn)。因 LMWH對(duì)血小板功能的影響明顯小于普通肝素 ,減輕了出血傾向和血小板減少的副作用。其后根據(jù)測(cè)定的凝血時(shí)間調(diào)整維持劑量。 【 不良反應(yīng) 】 ? 用量過(guò)大可導(dǎo)致嚴(yán)重自發(fā)性出血、長(zhǎng)期用藥可出現(xiàn)脫發(fā)、骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折。大劑量的肝素可抑制凝血酶以及促凝蛋白因子 Ⅹ a、 Ⅸ a的活性 ,延長(zhǎng)部分凝血活酶時(shí)間 (PTT)及凝血酶時(shí)間 (TT),但對(duì)凝血酶原時(shí)間 (PT)無(wú)明顯影響?？诜鼓幙梢种凭S生素 K依頓的促凝血因子
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