4583非計劃再次手術(shù)評審改進(文件)
【正文】 對患者全面負責(zé)首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn)象每人次扣1分對疑難病例，對病情涉及多個科的患者，首診醫(yī)師，未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室每人次扣1分5晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴守工作崗位，必須離崗時要向值班護士說明去向，并攜帶通訊工具，值班期間遇有重大搶救、大型手術(shù)、突發(fā)事件，即刻向上級醫(yī)師、上級領(lǐng)導(dǎo)請示匯報。用藥適應(yīng)癥、劑量、療程和用藥途徑要符合藥品說明書的規(guī)定，病程中有記錄檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記錄中未體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不相符1份病歷扣1分超藥品說明書適應(yīng)癥，劑量、療程5嚴格落實臨床用血管理制度病歷出科不合格為單項否決病歷每一例扣3分醫(yī)療核心制度30分醫(yī)療核心制度30分5 二級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數(shù)（住院醫(yī)師每天查房2次，下班前必須巡視病人，對重點病人進行交班，危重病人床前交班并記錄在交班本上。臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標考核標準（非手術(shù)科室100分 手術(shù)科室120分）項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標準存在問題及改進措施扣分得分質(zhì)量管理20分4科主任負責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣1分科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進扣1分3每月底召開科室質(zhì)控小組會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄5嚴格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能獨立值班、手術(shù)、有創(chuàng)操作積極引進新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論、記錄和操作規(guī)程、有代表科室特色及水平的技術(shù)項目1有、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加5分有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程加5分有代表科室特色及水平的技術(shù)項目加5分2有“三基”培訓(xùn)計劃有“三基”培訓(xùn)落實記錄有“三基”操作考核記錄無“三基”無“三基”培訓(xùn)落實記錄扣1分無“三基”3臨床路徑落實規(guī)范發(fā)生變異病歷要進行登記，病程記錄中要詳細記錄并與醫(yī)囑相符，3重新修訂科內(nèi)常見疾病診療常規(guī)各種手術(shù)操作常規(guī)并落實在醫(yī)療工作中未落實常規(guī)發(fā)生一次扣1分醫(yī)療文書15分4有運行病歷自查情況記錄（每月至少5份）有終末病歷自查情況記錄（每月至少5份）無運行病歷自查情況記錄扣1分記錄不完善扣1分無終末病歷自查情況記錄扣1分記錄不完善扣1分6住院病歷書寫規(guī)范單項否決病歷及≤75分病歷不能出科室，病歷中的缺陷內(nèi)容要在3至7日內(nèi)，到病案室進行修正。 四、實施非計劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》和《手術(shù)分級管理制度》基礎(chǔ)上，保證非計劃再次手術(shù)由高級職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。雙古中心衛(wèi)生院非計劃再次手術(shù)管理規(guī)定一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進行手術(shù)。七、手術(shù)科室應(yīng)及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。醫(yī)務(wù)科在接到審批表后即刻通告質(zhì)量管理委員會，由質(zhì)量管理委員會責(zé)成有關(guān)科室在5個工作日內(nèi)對非計劃再次手術(shù)進行調(diào)查、評估，并將評估結(jié)果反饋醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報，急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報并在術(shù)后2小時內(nèi)書面上報。 一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)，非醫(yī)源性因素即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥而需要進行再次手術(shù)。附：非計劃再次手術(shù)管理制度與流程；“非計劃再次手術(shù)”管理流程圖；非計劃再次手術(shù)審批表；非計劃再次手術(shù)上報表非計劃再次手術(shù)管理規(guī)定；臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標考核標準；手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序；培訓(xùn)記錄表。對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓(xùn)。.
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