4583非計(jì)劃再次手術(shù)評(píng)審改進(jìn)(存儲(chǔ)版)
【正文】 二級(jí)查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)（住院醫(yī)師每天查房2次，下班前必須巡視病人，對(duì)重點(diǎn)病人進(jìn)行交班，危重病人床前交班并記錄在交班本上。術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)中按照手術(shù)切口使用抗生素，Ⅰ類(lèi)切口不使用或24小時(shí)之內(nèi)停用抗生素，Ⅱ類(lèi)切口48小時(shí)內(nèi)停用抗生素，Ⅲ類(lèi)切口抗生素使用3至7天停藥。麻醉復(fù)蘇后或ICU病人回病房必須有交接記錄。建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限： （1）達(dá)不到操作許可必需條件的； （2）對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作的并發(fā)癥的發(fā)生率超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者； （3）在操作過(guò)程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程的； （4）對(duì)本級(jí)別手術(shù)種類(lèi)完成50%以下的。 三、監(jiān)督與管理（一）醫(yī)務(wù)科履行手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)督職責(zé)； （二）對(duì)違反本規(guī)定的相關(guān)人員調(diào)查處理，并按照醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案》的相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。最值得欣賞的風(fēng)景，是自己奮斗的足跡。不要做金錢(qián)、權(quán)利的奴隸；應(yīng)學(xué)會(huì)做“金錢(qián)、權(quán)利”的主人。 （六）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任簽批。 一、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)： （一）手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)時(shí)間為每?jī)赡陱?fù)評(píng)審一次。無(wú)“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得分。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。（白班下午下班前要進(jìn)行交班）交接班重點(diǎn)內(nèi)容：新入院、危重、當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后三天之內(nèi)病人，危重病人要做到書(shū)面與床頭雙交接班 值班期間遇有重大搶救大型手術(shù)未請(qǐng)示匯報(bào)發(fā)現(xiàn)一次扣1分醫(yī)療安全15分6醫(yī)生要熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措施，制定科室《醫(yī)療差錯(cuò)及事故處理制度》，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科。按分級(jí)原則用藥，無(wú)越級(jí)用藥，治療用藥要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持，預(yù)防用藥要符合規(guī)范缺合理使用抗生素的規(guī)范扣1分無(wú)用藥指征扣1分未按分級(jí)原則用藥，有越級(jí)用藥扣1分住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%；門(mén)診患者抗菌藥物使用率不超過(guò)20%，預(yù)防用藥不規(guī)范扣1分5合理檢查、合理用藥、合理治療。 三、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室必須主動(dòng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 六、手術(shù)科室按要求記錄非計(jì)劃再次手術(shù)。 三、科室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》，術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估。﹙A﹚有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效?！胺怯?jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系★﹙C﹚有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。B注：職能部門(mén)對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。審批表原則上由首次手術(shù)的術(shù)者填寫(xiě)，由科室負(fù)責(zé)人或上級(jí)醫(yī)師、分管院長(zhǎng)簽字確認(rèn)。 八、醫(yī)院將對(duì) 非計(jì)劃再次手術(shù)的管理與控制作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的評(píng)估也將作為手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、授權(quán)的重要依據(jù)。 五、手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛?？浦魅?、主治以上醫(yī)師每天查房1次，每周至少有2次查房記錄。未落實(shí)手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度每一例扣1分二級(jí)手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論每一例扣1分重大、疑難、致殘手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)未填寫(xiě)《重大手術(shù)申請(qǐng)單》每一例扣1分每月抽查5份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣一份，扣完為止。建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。嚴(yán)禁未授權(quán)越級(jí)手術(shù)。 二、工作程序 （一）醫(yī)院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)組織專(zhuān)家小組，根據(jù)上述規(guī)定，對(duì)醫(yī)院外科《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)及手術(shù)范圍》（所稱(chēng)“手術(shù)范圍”是指衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)我院核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開(kāi)展的手術(shù)）進(jìn)行梳理、討論，制定新年度《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)及手術(shù)范圍》。 (三)在審核與監(jiān)督管理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)下列情形的應(yīng)給予復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的處理：在手術(shù)與有創(chuàng)技術(shù)操作臨床應(yīng)用過(guò)程中有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等法律、法規(guī)行為的； 超出其專(zhuān)業(yè)能力開(kāi)展手術(shù)與有創(chuàng)技術(shù)操作，給患者造成損害的，包括多次發(fā)生“非計(jì)劃再次手術(shù)” 的； 臨床使用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)的； 違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定擅自使用新的醫(yī)療技術(shù)的； 臨床應(yīng)用未經(jīng)醫(yī)療技術(shù)臨
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