【正文】 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》 《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》 國(guó)務(wù)院令 《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》 GB 194892008代替GB194892004 《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》 國(guó)務(wù)院令 第 380 號(hào) .《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 。第21條非臨床實(shí)驗(yàn)室不得向臨床出具臨床檢驗(yàn)報(bào)告，不得收取相應(yīng)檢驗(yàn)費(fèi)用。實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度的制定應(yīng)充分考慮實(shí)驗(yàn)室的規(guī)模、特點(diǎn)和發(fā)展方向；應(yīng)充分考慮實(shí)驗(yàn)室所服務(wù)對(duì)象的特點(diǎn)及范圍；應(yīng)充分考慮所開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目的具體性質(zhì)以及本實(shí)驗(yàn)室以往管理的經(jīng)驗(yàn)等因素。其中包括結(jié)果的發(fā)放方式，報(bào)告的格式和內(nèi)容，以及有關(guān)保護(hù)患者隱私的規(guī)定；（10）對(duì)違反規(guī)章制度行為的預(yù)防及糾正措施，以及有關(guān)獎(jiǎng)懲的規(guī)定；（11）對(duì)服務(wù)對(duì)象投訴的處理規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。由醫(yī)院（或醫(yī)院委托本科室）進(jìn)行考核，合格后，由醫(yī)院批準(zhǔn)上崗。如日校準(zhǔn)、月校準(zhǔn)、季校準(zhǔn)、年中校準(zhǔn)、年校準(zhǔn)及特殊情況下的校準(zhǔn)（如出現(xiàn)故障維修后，檢測(cè)結(jié)果失控時(shí)等情況）；（本實(shí)驗(yàn)室校準(zhǔn)、廠方校準(zhǔn)、計(jì)量、檢定單位校準(zhǔn)等）；，要規(guī)定所使用的校準(zhǔn)品（應(yīng)使用同一檢測(cè)系統(tǒng)的校準(zhǔn)品）、校準(zhǔn)方法； 。檢查依據(jù)《辦法》 “ 第23條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。實(shí)驗(yàn)室場(chǎng)所條件包括：實(shí)驗(yàn)室在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中所處的位置，實(shí)驗(yàn)室的面積和布局、通風(fēng)、溫度、濕度、電源、生物安全、電磁干擾、輻射、灰塵、噪聲和震動(dòng)等。第18條臨床檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)當(dāng)使用中文或者國(guó)際通用的、規(guī)范的縮寫?！睓z查依據(jù)《辦法》第25條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)對(duì)開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，繪制質(zhì)量控制圖。第30條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)將尚未開展室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目與其他臨床實(shí)驗(yàn)室的同類項(xiàng)目進(jìn)行比對(duì)，或者用其他方法驗(yàn)證其結(jié)果的可靠性。國(guó)務(wù)院令 《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》 GB 194892008代替GB194892004 《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》 國(guó)務(wù)院令 第 380 號(hào) .《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 。組長(zhǎng)：王競(jìng)軍（科主任）副組長(zhǎng)：趙琳（科副主任）、李麗（護(hù)士長(zhǎng)）質(zhì)控員：劉洪波、褚亞昆、李雪蓮、黃一維 具體分工：王競(jìng)軍負(fù)責(zé)全面醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理。(4)完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。（2）嚴(yán)格落實(shí)十四項(xiàng)核心制度，體現(xiàn)在各項(xiàng)具體工作中，不到位者將給與經(jīng)濟(jì)處罰和通報(bào)批評(píng)。嚴(yán)禁濫用抗生素。（10）對(duì)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)定期總結(jié)評(píng)價(jià)。（7）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的抗生素合理應(yīng)用管理辦法的有關(guān)規(guī)定和科室抗生素合理應(yīng)用制度。具體標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)（1）病歷、處方管理目標(biāo)： 1）住院處方書寫合格率≥98 2）住院病歷甲級(jí)率≥90%（無丙級(jí)病歷）3）五種表格書寫合格率≥95%（2）診斷質(zhì)量： 1)2)3)入院三日確診率≥95% 入院與出院診斷符合率≥90% 臨床診斷與病理診斷符合率≥95%（2）治療質(zhì)量1）抗感染藥物合理使用率≥95% 2）質(zhì)量管理監(jiān)控符合要求≥平均值（3）搶救質(zhì)量1）危重病人搶救成功率≥80% 2）危重病人用藥有會(huì)診，疑難及危重癥要求緊急會(huì)診（4）院內(nèi)感染 1）院內(nèi)感染率≤8% 2）院內(nèi)感染漏報(bào)率0 3）傳染病登記漏報(bào)率0 護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)（1）、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥85%（2）、特級(jí)護(hù)理合格率≥95%（3）、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥98%（4）、常規(guī)器械消毒合格率100%（5）、急救物品完好率100%（6）、一人一針一管執(zhí)行率100%（7）、壓瘡發(fā)生次數(shù)0（8）、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)0 醫(yī)療、理缺陷管理：（1）、全年一級(jí)以上責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生率0（2）、年護(hù)理事故發(fā)生率0（3）、丙級(jí)病歷0科室質(zhì)控小組工作計(jì)劃（1）、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；（2）、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；（3）、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)工作計(jì)劃化質(zhì)量和安全意識(shí)；（4）、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。(2)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。二、科室醫(yī)療質(zhì)量管理體系建立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長(zhǎng)。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)查找原因，采取糾正措施，并詳細(xì)記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)于室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)查找原因，采取糾正措施。第32條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)建立質(zhì)量管理記錄，包括標(biāo)本接收、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本處理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準(zhǔn)、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告發(fā)放等內(nèi)容。、檢驗(yàn)結(jié)果和單位、參考范圍、異常結(jié)果提示。定性及半定量試劑應(yīng)有“臨界值”（或靈敏度）及其CV值的說明。”明確提出：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)設(shè)置檢驗(yàn)醫(yī)師崗位，提供診斷性報(bào)告的人員應(yīng)當(dāng)是注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。檢驗(yàn)設(shè)備的校準(zhǔn)對(duì)保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確、可靠十分重要，因此對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有影響的各類檢驗(yàn)設(shè)備必須有校準(zhǔn)計(jì)劃，特別是大型檢驗(yàn)儀器。培訓(xùn)途徑有：學(xué)習(xí)班、進(jìn)修、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)輪轉(zhuǎn)等。關(guān)于儀器操作的操作規(guī)程，其內(nèi)容應(yīng)該有 ； ； ； ； ； 、關(guān)機(jī)程序； ； ； 、保養(yǎng)、維護(hù)程序； ；； ； 。實(shí)驗(yàn)室的規(guī)章制度確保其完整性至少應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：（1）有關(guān)人員管理方面的規(guī)章制度。因此在制定規(guī)章制度時(shí)要從實(shí)驗(yàn)室管理的整體出發(fā)，在統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一步驟下進(jìn)行。這些存在的問題嚴(yán)重影響了檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可比 性，也給疾病的正確診斷帶來了困難，極易造成醫(yī)療糾紛。報(bào)告單書寫必須規(guī)范，應(yīng)確切、全面、客觀描述所發(fā)現(xiàn)病變的位置、大小、形態(tài)、性質(zhì)和特征，對(duì)臨床診斷有幫助的陰性征象也應(yīng)記載，各種檢查按報(bào)告時(shí)限及快速報(bào)告。第四篇：醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)謝 風(fēng)醫(yī)技科室的編設(shè)及特點(diǎn)檢驗(yàn)科，病理科，影像科，輸血科 內(nèi)鏡中心、中心實(shí)驗(yàn)室、康復(fù)科(理療科)技術(shù)專業(yè)化和相對(duì)獨(dú)立性。6．凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)、均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論?？偡郑?檢查者簽名： 被檢查科室負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日第三篇：科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案婦產(chǎn)科質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案1．科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章和制度,醫(yī)療診療規(guī)程,各級(jí)崗位職責(zé),做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程,各級(jí)崗位職責(zé)有落實(shí)。用”、“限制使用”和“特殊使用”分 2 級(jí)管理規(guī)定?！芏?≤40DDD住院藥品比例≤45%，超過規(guī)定指標(biāo)1%，扣1分。輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)、院2 內(nèi)感染）。規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，考核要點(diǎn)：1項(xiàng)達(dá)不到要求扣1 術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托分至扣完為止。病歷首頁(yè)診斷填寫完整，主要診斷填寫正確率100%。缺①②。大、 2 分。病危通知，病程有搶救記錄。首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”,首診醫(yī)責(zé)制”，首診醫(yī)師不得以任何理由推師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)諉或拒絕診治患者，在未確定接受象。（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。2有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保患者麻醉安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。F接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。（★）嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（4）對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。（★）（1）對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。急救類、生命支持類裝備完好率100%。（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。（五）運(yùn)用國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療