【正文】 過程記錄不及時，描述不清楚酌情扣分。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn)象每人次扣1分對疑難病例，對病情涉及多個科的患者，首診醫(yī)師，未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室每人次扣1分5晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，必須離崗時要向值班護士說明去向，并攜帶通訊工具，值班期間遇有重大搶救、大型手術(shù)、突發(fā)事件，即刻向上級醫(yī)師、上級領(lǐng)導(dǎo)請示匯報。臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)（非手術(shù)科室100分 手術(shù)科室120分）項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問題及改進措施扣分得分質(zhì)量管理20分4科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣1分科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進扣1分3每月底召開科室質(zhì)控小組會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄5嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能獨立值班、手術(shù)、有創(chuàng)操作積極引進新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論、記錄和操作規(guī)程、有代表科室特色及水平的技術(shù)項目1有、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加5分有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程加5分有代表科室特色及水平的技術(shù)項目加5分2有“三基”培訓(xùn)計劃有“三基”培訓(xùn)落實記錄有“三基”操作考核記錄無“三基”無“三基”培訓(xùn)落實記錄扣1分無“三基”3臨床路徑落實規(guī)范發(fā)生變異病歷要進行登記，病程記錄中要詳細(xì)記錄并與醫(yī)囑相符，3重新修訂科內(nèi)常見疾病診療常規(guī)各種手術(shù)操作常規(guī)并落實在醫(yī)療工作中未落實常規(guī)發(fā)生一次扣1分醫(yī)療文書15分4有運行病歷自查情況記錄（每月至少5份）有終末病歷自查情況記錄（每月至少5份）無運行病歷自查情況記錄扣1分記錄不完善扣1分無終末病歷自查情況記錄扣1分記錄不完善扣1分6住院病歷書寫規(guī)范單項否決病歷及≤75分病歷不能出科室，病歷中的缺陷內(nèi)容要在3至7日內(nèi)，到病案室進行修正。雙古中心衛(wèi)生院非計劃再次手術(shù)管理規(guī)定一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進行手術(shù)。醫(yī)務(wù)科在接到審批表后即刻通告質(zhì)量管理委員會，由質(zhì)量管理委員會責(zé)成有關(guān)科室在5個工作日內(nèi)對非計劃再次手術(shù)進行調(diào)查、評估，并將評估結(jié)果反饋醫(yī)務(wù)科。 一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)，非醫(yī)源性因素即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進行再次手術(shù)。對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓(xùn)。把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。附：非計劃再次手術(shù)管理制度與流程為進一步促進手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進、保障醫(yī)療安全，做好對非計劃再次手術(shù)的管理和評價，嚴(yán)格控制非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率，特制定本制度?？剖翼殞ⅰ斗怯媱澰俅问中g(shù)審批表》于次日，逢周末或節(jié)假日后的首個工作日報送醫(yī)務(wù)科。 九、本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行 附件：一、非計劃再次手術(shù)管理流程 附件：二、非計劃再次手術(shù)審批表 附件：三、非計劃再次手術(shù)上報表附件一： “非計劃再次手術(shù)”管理流程圖 科室上報《非計劃再次手術(shù)審批表》醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量管理委員會核實患者情況后通報持續(xù)信息發(fā)布相關(guān)臨床、醫(yī)技部門醫(yī)務(wù)科護理部院長跟蹤再次手術(shù)過程監(jiān)管術(shù)中文件監(jiān)管術(shù)后會診、護理、合并癥治療預(yù)后科室總結(jié)持續(xù)改進案例討論、總結(jié)、改進措施、持續(xù)改進指示必要時配合科室上報《非計劃再次手術(shù)上報表》附件二： 非計劃再次手術(shù)審批表科室： 姓 名性 別年 齡住院號病情摘要