【正文】 有高血壓病史 ? 心律失常的發(fā)生與高血壓有關(guān) 依據(jù)：病史、體征（心臟擴(kuò)大），檢 查心臟 3位相、心電圖 UCG，核素心肌顯象，必要時(shí) 冠脈造影等 確定：高血壓、心肌肥厚、心肌缺血 及心律失常性質(zhì) 高血壓性心律失常治療 ? 將血壓降至理想水平： 140/90mmHg 并發(fā)糖尿?。?130/85mmHg ? 病因治療 ? 改善心肌缺血：硝酸酯類、 ?受體阻滯劑、鈣拮抗劑 ? 逆轉(zhuǎn)左室肥厚（ ACEI、 CCB、 AIAR） ? 改善心臟功能 ? 糾正電解質(zhì)紊亂，尤其低鉀 ? 糾正心律失常 心房顫動(dòng) ? 高血壓后常見，可有左房大或 LVH 。 ?前瞻、隨機(jī)、開放、盲終點(diǎn)評(píng)估（ PROBE）： 6628例男（ 34％）、女（ 66％），年齡 70－ 84， BP≥180/105mmHg 隨訪 4年。 TIA, transient ischemic attack。 CVD , cardiovascular disease。間歇期防復(fù)發(fā)， 首選 IC類藥物，心律平或莫雷西嗪 ? 持續(xù)性：復(fù)律且長期用抗心律失常藥預(yù)防復(fù) 發(fā)或者減慢室率及預(yù)防血栓、栓塞 ? 永久性：減慢室率和預(yù)防血栓、栓塞可選 CCB或 ? 受體阻滯劑 高 血 壓 與 猝 死 ? 法國流行病學(xué)調(diào)查（ 20400人，男 9600， 女 10800） ? SBP越高，猝死危險(xiǎn)越大， ? SBP155mmHg較正常血壓猝死增加 ? 無冠心病的高血壓，伴有室早者較無室早者猝死危險(xiǎn)性增加 。 高血壓、心力衰竭治療特點(diǎn) 治療原則同其他原因的心衰 注意特點(diǎn)： ?高血壓收縮功能衰竭時(shí)，血壓下降但因 SV 下降，血管收縮強(qiáng)烈， DBP上升 ，降壓本身可緩解心衰 ?長期減負(fù)荷：充血心衰利尿劑、 ACEI或 ARA最有效， ?阻滯劑（小量開始，增加耐受量），如需降壓亦可選氨氯地平 ?因左室肥厚舒張功能障礙老年人減負(fù)荷可能惡化，宜用 ?受體阻滯劑或 CCB ?最常見的為房顫，高達(dá) 30％，積極控制高血壓可預(yù)防房顫的發(fā)生 高血壓性心律失常種類： ?房性心律失常（房早、房速、房撲、房顫） 肥厚心肌順應(yīng)性下降，左房壓升高，左房擴(kuò)大 ?室性心律失常（室早、室速、室撲、室顫） ?傳導(dǎo)阻滯（室性） 高血壓性心律失常 Framingham 研究 2326例男， 2866例女 24年隨訪， 2年內(nèi)發(fā)生房顫的危險(xiǎn) 慢性房顫 短暫性房顫 冠心病 男 女 男 女 高血壓心血管病 心衰 高血壓心血管病指 LVH，心擴(kuò)大及心衰 文獻(xiàn)： NEJM,1982。 ? 大冠脈粥樣硬化心絞痛發(fā)作時(shí)冠造顯示冠脈狹窄，與“微血管性心絞痛”不同。352:180107 相對(duì)危險(xiǎn)性 n= 事件 4856個(gè) n= 事件 心血管病死亡率和通常 DBP （ 12項(xiàng)研究， 74662參與者， 1763起事件） 70 80 90 100 相對(duì)危險(xiǎn)性 通常 DBP的近似平均值（ mmHg） 70 70–74 75–79 80–89 90–99 100+ Neaton, . and Wentworth, D. Arch Intern Med 1992。N = 4 2H CT Z 2 5 m g 。 Massre, BM,1999 高血壓病導(dǎo)致心血管并發(fā)癥 ? 高血壓增加左室心肌張力，通常 ?心肌肥厚（ LVH） ?加速冠脈粥樣硬化 冠心?。ㄐ募∪毖?，梗死，猝死及 ?心律失常 ?心力衰竭） 高血壓病心血管并發(fā)癥與血壓水平 ? 血壓越高，心血管并發(fā)癥越多 ? 高血壓使粥樣硬化加速，未控制高血壓 : 美國： 50%死于冠心病或心力衰竭 33%死于腦卒中 1015%死于腎功能衰竭 中國： 58％死于腦卒中 17％死于冠心病 從高血壓到心血管病的途徑 : 三個(gè)相關(guān)過程 ? 搏動(dòng)性血流（ pulsatile flow） ? 內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙 ? 平滑肌細(xì)胞增生 ?小動(dòng)脈及細(xì)小動(dòng)脈硬化，靶器官損害，眼、腦、心、腎、外周及大血管（主動(dòng)脈）受累導(dǎo)致動(dòng)脈瘤及夾層。 高血壓性 粥樣硬化性加速惡化型高血壓 冠心病出血性腦卒中 猝死充血性心衰 其他心律失常腎動(dòng)脈粥樣硬化 粥樣栓塞性卒中主動(dòng)脈夾層 周圍血管病左室肥厚高血壓相關(guān)心臟損害 ? 心臟并發(fā)癥為高血壓并發(fā)癥和死亡率主要原因，預(yù)防心臟并發(fā)癥也是預(yù)防高血壓并發(fā)癥的主要目的之一。高血壓的心臟損害 高血壓的心臟損害 內(nèi)容提要：一、前言 二、左室肥厚－ LVH 三、冠心病 四、心力衰竭 五、心律失常 六、大型臨床試驗(yàn) 七、高血壓心臟損害降壓 藥物的選擇 未經(jīng)治療高血壓的并發(fā)癥 ? 與血壓持續(xù)升高引起心血管變化或伴隨并加速粥樣硬化有關(guān)。 ? 動(dòng)態(tài)血壓與靶器官損害程度密切相關(guān) Massie,BM 1999 高血壓的心血管并發(fā)癥 ?注：高血壓性可通過降壓本身防止，粥樣硬化性為多因素，降 壓不能完全阻止發(fā)生。 ? LVH引起或加劇高血壓心臟并發(fā)癥，充血心衰，室性心律失常，心肌梗塞和猝死。 275:15071503. 左室重量的變化 Losartan的長期 AT1受體阻滯作用 0 . 8 50 . 90 . 9 511 . 0 51 . 11 . 1 5P W T ( c m ) L o sP W T ( c m ) H CT ZI V S T ( c m ) L o sI V S T ( c m ) H T Zb a s e lin e1 0 m o n t h s2 2 m o n t h s(cm) 左室重量的變化 Losartan的長期 AT1受體阻滯作用 100105110115120125130135140h a s e lin e 1 0 m o n t h s 2 2 m o n t h slo s 5 0 m g 。 1998。 ? 高血壓促使急性心肌梗死上升，并發(fā)癥增多，危險(xiǎn)性增加，死亡率上升，急性心梗心臟破裂者 50% 合并高血壓，急性心梗合并慢性心功能不全，梗前常伴有高血壓。注意避免冠脈灌注不足， DBP不低于 80－ 85mmHg ? 急性心梗早期常血壓顯著