【正文】 TIA, transient ischemic attack。 CVD , cardiovascular disease。 ?前瞻、隨機(jī)、開(kāi)放、盲終點(diǎn)評(píng)估（ PROBE）： 6628例男（ 34％）、女（ 66％），年齡 70－ 84， BP≥180/105mmHg 隨訪 4年。間歇期防復(fù)發(fā)， 首選 IC類(lèi)藥物，心律平或莫雷西嗪 ? 持續(xù)性：復(fù)律且長(zhǎng)期用抗心律失常藥預(yù)防復(fù) 發(fā)或者減慢室率及預(yù)防血栓、栓塞 ? 永久性：減慢室率和預(yù)防血栓、栓塞可選 CCB或 ? 受體阻滯劑 高 血 壓 與 猝 死 ? 法國(guó)流行病學(xué)調(diào)查（ 20400人，男 9600， 女 10800） ? SBP越高，猝死危險(xiǎn)越大， ? SBP155mmHg較正常血壓猝死增加 ? 無(wú)冠心病的高血壓，伴有室早者較無(wú)室早者猝死危險(xiǎn)性增加 。106:388396 高血壓心律失常原因 ? 心肌缺血：無(wú)癥狀缺血 65%~80% ? 心肌肥厚： 高血壓伴 LVH28%心律失常 高血壓無(wú) LVH8%心律失常 肌纖維拉長(zhǎng)，心肌細(xì)胞興奮性，傳導(dǎo)性上升，閾電位下降 部分心肌纖維化，灶性壞死：電活動(dòng)不穩(wěn)定 耗氧量 增加， 易缺血 舒張功能下降 膠原成分增加 ? 心功能 不全 影響高血壓性心律失常其他因素 ? 高血壓病史：長(zhǎng) ? 血壓水平：高 ? 年齡：大 ? 電解質(zhì)水平：異常 高血壓性心律失常的診斷 ? 應(yīng)有高血壓病史 ? 心律失常的發(fā)生與高血壓有關(guān) 依據(jù)：病史、體征（心臟擴(kuò)大），檢 查心臟 3位相、心電圖 UCG，核素心肌顯象，必要時(shí) 冠脈造影等 確定：高血壓、心肌肥厚、心肌缺血 及心律失常性質(zhì) 高血壓性心律失常治療 ? 將血壓降至理想水平： 140/90mmHg 并發(fā)糖尿?。?130/85mmHg ? 病因治療 ? 改善心肌缺血：硝酸酯類(lèi)、 ?受體阻滯劑、鈣拮抗劑 ? 逆轉(zhuǎn)左室肥厚（ ACEI、 CCB、 AIAR） ? 改善心臟功能 ? 糾正電解質(zhì)紊亂，尤其低鉀 ? 糾正心律失常 心房顫動(dòng) ? 高血壓后常見(jiàn)，可有左房大或 LVH 。 高血壓、心力衰竭治療特點(diǎn) 治療原則同其他原因的心衰 注意特點(diǎn)： ?高血壓收縮功能衰竭時(shí)，血壓下降但因 SV 下降，血管收縮強(qiáng)烈， DBP上升 ，降壓本身可緩解心衰 ?長(zhǎng)期減負(fù)荷：充血心衰利尿劑、 ACEI或 ARA最有效， ?阻滯劑（小量開(kāi)始，增加耐受量），如需降壓亦可選氨氯地平 ?因左室肥厚舒張功能障礙老年人減負(fù)荷可能惡化，宜用 ?受體阻滯劑或 CCB ?最常見(jiàn)的為房顫，高達(dá) 30％，積極控制高血壓可預(yù)防房顫的發(fā)生 高血壓性心律失常種類(lèi)： ?房性心律失常（房早、房速、房撲、房顫） 肥厚心肌順應(yīng)性下降，左房壓升高，左房擴(kuò)大 ?室性心律失常（室早、室速、室撲、室顫） ?傳導(dǎo)阻滯（室性） 高血壓性心律失常 Framingham 研究 2326例男， 2866例女 24年隨訪， 2年內(nèi)發(fā)生房顫的危險(xiǎn) 慢性房顫 短暫性房顫 冠心病 男 女 男 女 高血壓心血管病 心衰 高血壓心血管病指 LVH，心擴(kuò)大及心衰 文獻(xiàn)： NEJM,1982。 高血壓合并冠心病的治療注意 ? 抗高血壓治療更為重要 , 常可緩解冠心病癥狀 ? 有心絞痛及快速心律失常時(shí) , ?－ 受體阻滯 劑及 CCB較常用。 ? 大冠脈粥樣硬化心絞痛發(fā)作時(shí)冠造顯示冠脈狹窄，與“微血管性心絞痛”不同。n=347,978 men 6. Neaton et al ,in: Laragh et al (eds). Hypertension:Pathophysiology, Diagnosis and Management 2 ed . NY: Raaven,1995: 127 高血壓病對(duì)冠脈循環(huán)的影響 LVH心肌纖維化和冠狀循環(huán)改變： ? 加速冠脈及其分支粥樣病變及 ? 心肌中冠脈阻力小動(dòng)脈及微動(dòng)脈再生不足 ? 阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)重塑 , SMC重組 ,壁 /腔比值上升 ? 內(nèi)皮依賴(lài)血管舒張異常 ? 心肌毛細(xì)血管密度下降及分叉異常，扭曲變形 ? 冠脈阻力上升和阻力小動(dòng)脈血管外壓上升（左室壓上升） 冠狀血流儲(chǔ)備下降 高血壓病冠脈小動(dòng)脈和微動(dòng)脈病變的臨床表現(xiàn) ? 降壓治療中的心肌缺血 冠脈灌注壓 =動(dòng)脈 DBP －左室舒張壓 降壓后血壓下降過(guò)快，出現(xiàn)冠脈灌注不足 ? 微血管性心絞痛： 發(fā)作性胸痛，心電圖缺血，冠造心外膜大冠脈正常 ? 高血壓使并存冠心病預(yù)后更差 高血壓病冠狀動(dòng)脈大血管病變特點(diǎn) 高血壓參與及加速心外膜大冠脈粥樣病變 ? Framingham資料：高血壓較正常血壓者心梗發(fā)生率高 2倍 ? 高血壓病理資料：高血壓并大冠脈粥樣病變%，其中管腔狹窄 50%占 % ? 冠心病資料： 6070%伴高血壓 ? 高血壓心性猝死： 69%合并嚴(yán)重冠心病 高血壓參與及加速冠脈粥樣硬化 發(fā)生發(fā)展的機(jī)制 ? 高血壓使冠脈灌注壓上升，血管壁張力增加，內(nèi)膜損傷 ? 斑塊形成 ? 高血壓使心外膜大冠脈壁機(jī)械力增加，活性物質(zhì)、炎癥化學(xué)介質(zhì)、血管壁結(jié)構(gòu)與代謝改變 ? 斑塊 ? 高血壓與其他致冠脈粥樣硬化因子相互作用 吸煙、血脂異常、糖尿病等 高血壓合并冠心病臨床表現(xiàn)特點(diǎn) ? 心絞痛、心肌缺血、梗死、心力衰竭、心律失常及心性猝死與無(wú)高血壓的冠心病基本相似。352:180107 相對(duì)危險(xiǎn)性 n= 事件 4856個(gè) n= 事件 心血管病死亡率和通常 DBP （ 12項(xiàng)研究， 74662參與者， 1763起事件） 70 80 90 100 相對(duì)危險(xiǎn)性 通常 DBP的近似平均值（ mmHg） 70 70–74 75–79 80–89 90–99 100+ Neaton, . and Wentworth, D. Arch Intern Med 1992。335:76574 amp。N = 4 2H CT Z 2 5 m g 。 如何逆轉(zhuǎn)心肌肥厚 藥物－主要通過(guò)有效降低血壓逆轉(zhuǎn) LVH ? 利尿劑 ? ?－ 受體阻滯劑 ? 鈣拮抗劑（ CCB） ? 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） ? 血管緊張素 Ⅱ 受體 AT1鈣拮抗劑（ ATRA） ? ?－ 受體阻滯劑 改善生活方式等有某些作用 不能逆轉(zhuǎn) LVH的降壓藥：直接血管擴(kuò)張劑 各類(lèi)降