【正文】 立基本標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 電子文件編碼 ZZGL02003 頁(yè)碼 52 、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院所得分?jǐn)?shù)（周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查的總分）判定等次。 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法》，醫(yī)院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。 二、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)是評(píng) 價(jià)醫(yī)院水平、質(zhì)量和劃分醫(yī)院等次的客觀依據(jù)。依據(jù)當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)置。 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院按其功能和任務(wù)，可分為中心衛(wèi)生院和一般衛(wèi)生院。 二、醫(yī)院分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 一級(jí)綜合醫(yī)院是向一個(gè)社區(qū)（人口一般在 10 萬(wàn)以下）提供基本醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 衛(wèi)生行政部門認(rèn)為必要時(shí)，可請(qǐng)下級(jí)、上級(jí)或轄區(qū)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)實(shí)施對(duì)轄區(qū) 內(nèi)特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)審工作。 三級(jí)特等醫(yī)院的評(píng)審由衛(wèi)生部組織與領(lǐng)導(dǎo)，同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)具體實(shí)施。 1 三甲 醫(yī)院 全套 管理制度 （機(jī)密資料） 2 第一篇 醫(yī)院組織管理制度 3 第一章 醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)設(shè)置模型 4 文件名 綜合醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)模型 電子文件編碼 ZZGL01001 頁(yè)碼 11 5 文件名 普通醫(yī)院管理系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)模型 電子文件編碼 ZZGL01002 頁(yè)碼 11 6 文件名 直線制組織結(jié)構(gòu)模型 電子文件編碼 ZZGL01003 頁(yè)碼 11 直線制組織結(jié)構(gòu)模型 (Ⅰ ) 直線參謀制組織結(jié)構(gòu)模型 (Ⅱ ) 7 文件名 直線職能參謀制 組織結(jié)構(gòu)模型 電子文件編碼 ZZGL01004 頁(yè)碼 11 8 文件名 矩陣式組織結(jié)構(gòu)模型 電子文件編碼 ZZGL01005 頁(yè)碼 11 9 文件名 扁平直線型護(hù)理組織結(jié)構(gòu)模型 電子文件編碼 ZZGL01006 頁(yè)碼 11 — 門診護(hù)士長(zhǎng) — 急診科護(hù)士長(zhǎng) — 內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng) — 外科護(hù)士長(zhǎng) — 手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng) — 監(jiān)護(hù)室護(hù)士長(zhǎng) 內(nèi)一科護(hù)士長(zhǎng) 內(nèi)二科護(hù)士長(zhǎng) 內(nèi)三科護(hù) 士長(zhǎng) 內(nèi)四科護(hù)士長(zhǎng) 外一科護(hù)士長(zhǎng) 外二科護(hù)士長(zhǎng) 外三科護(hù)士長(zhǎng) 創(chuàng)傷監(jiān)護(hù)室護(hù)士長(zhǎng) CCU 護(hù)士長(zhǎng) 胸外監(jiān)護(hù)室護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)理部主任 10 文件名 多層直線型護(hù)理組織結(jié)構(gòu)模型 電子文件編碼 ZZGL01007 頁(yè)碼 11 11 文件名 職能型護(hù)理組織結(jié)構(gòu)模型 電子文件編碼 ZZGL01008 頁(yè)碼 11 12 文件名 直線 — 職能參謀 型護(hù)理組織結(jié)構(gòu)模型 (一 ) 電子文件編碼 ZZGL01009 頁(yè)碼 11 13 文件名 直線 — 職能參謀型護(hù)理組織結(jié)構(gòu)模型 (二 ) 電子文件編碼 ZZGL01010 頁(yè)碼 11 14 文件名 矩陣式護(hù)理組織結(jié)構(gòu)模型 電子文件編碼 ZZGL01011 頁(yè)碼 11 15 文件名 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心組織結(jié)構(gòu)模型 電子文件編碼 ZZGL01012 頁(yè)碼 11 16 文件名 三級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科組織結(jié)構(gòu)模型 電子文件編碼 ZZGL01013 頁(yè)碼 11 17 文件名 二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科組織結(jié)構(gòu)模型 電子文件編碼 ZZGL01014 頁(yè)碼 11 18 文件名 一級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科組織結(jié)構(gòu)模型 電子文件編碼 ZZGL01015 頁(yè)碼 11 19 文件名 綜合醫(yī)院總務(wù)機(jī)構(gòu)及崗位設(shè)置模型 電子文件編碼 ZZGL01016 頁(yè)碼 11 20 文件名 一級(jí)醫(yī)院后勤機(jī)構(gòu)設(shè)置模型 電子文件編碼 ZZGL01017 頁(yè)碼 11 21 文件名 二、三級(jí)醫(yī)院后勤機(jī)構(gòu)設(shè)置模型 電子文件編碼 ZZGL01018 頁(yè) 碼 11 總務(wù)科 財(cái)務(wù)科 基建科 膳食科 器械設(shè)備科 行政副院長(zhǎng) 22 文件名 醫(yī)院物業(yè)管理系統(tǒng)模型 電子文件編碼 ZZGL01019 頁(yè)碼 11 23 第二章 醫(yī)院評(píng)審管理制度 24 文件名 醫(yī)院機(jī)構(gòu)評(píng)審組織管理職責(zé) 電子文件編碼 ZZGL02001 頁(yè)碼 11 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的組織 衛(wèi)生行政部門要按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)章程》的規(guī)定，組建一個(gè)具有代表性和權(quán)威性的從事醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的專業(yè)性組織 —— 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)，下設(shè)若干專業(yè)委員會(huì)（組），醫(yī)院專業(yè)委員會(huì)（組）隸屬于同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)。 三級(jí)醫(yī)院的評(píng)審由省級(jí)衛(wèi)生行政部門組織與領(lǐng)導(dǎo)，同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)具體實(shí)施。上級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)對(duì)下級(jí)衛(wèi)生行政部門的評(píng)審工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查指導(dǎo)。依據(jù)當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)置。 二級(jí)綜合醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數(shù) 10 萬(wàn)左右）提供以醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 26 文件名 醫(yī)院設(shè)立基本標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 電子文件編碼 ZZGL02003 頁(yè)碼 51 一、基本標(biāo)準(zhǔn) 基本標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)醫(yī)院提出的最基本要求，凡醫(yī)院開(kāi)業(yè)，不論規(guī)模大小、水平高低都必須達(dá)到的最低標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)在第一個(gè)評(píng)審周期稱之為分等標(biāo)準(zhǔn)。 （ 1）醫(yī)院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院評(píng)審結(jié)論判定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行千分制。 （ 1）甲等：總分達(dá)到 900 分以上，且在周期性評(píng)審中，各一級(jí)指標(biāo)（即醫(yī)院功能與任務(wù)、科室設(shè)置、醫(yī)院管理、醫(yī)療管理與技術(shù)水平……人員配備指標(biāo)除外）得分達(dá)到該項(xiàng)指標(biāo)分值的 80%以上。 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法》的規(guī)定，評(píng)審所涉及的有關(guān)文件、文書、材料應(yīng)當(dāng)真實(shí)，嚴(yán)禁弄虛作假。 28 文件名 醫(yī)院設(shè)立基本標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 電子文件編碼 ZZGL02003 頁(yè)碼 53 附表 1 各級(jí)綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)比較 29 文件名 醫(yī)院設(shè)立基本標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 電子文件編碼 ZZGL02003 頁(yè)碼 54 附表 2 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及分值 30 文件名 醫(yī)院設(shè)立基本標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 電子文件編碼 ZZGL02003 頁(yè)碼 55 （續(xù)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（中心衛(wèi)生院和一般衛(wèi)生院）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目有：功能與任務(wù)占 70 分，科室設(shè)置占 35 分，人員配置占 45 分，衛(wèi)生院管理占 165分，醫(yī)療、預(yù)防保健管理與技術(shù)水平占 510 分，思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建 設(shè)占 65 分，各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（共 29 項(xiàng)）占 110 分。評(píng)審計(jì)劃主要包括： （ 1）參加評(píng)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名冊(cè)。 （ 5）衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。 （ 2）醫(yī)院在收到《受理通知書》后可以在規(guī)定的期 限內(nèi)，向評(píng)審委員會(huì)（組）提出提前或推遲評(píng)審的書面申請(qǐng)，評(píng)審委員會(huì)（組）在接到該申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定的期限內(nèi)提出處理意見(jiàn)，報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門作出決定， 32 文件名 醫(yī)院評(píng)審工作流程 電子文件編碼 ZZGL02004 頁(yè)碼 42 并再次書面通知申請(qǐng)醫(yī)院確定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審申請(qǐng)書》提交和評(píng)審時(shí)間。醫(yī)院也有權(quán)要求其回避。評(píng)審所涉及的有關(guān)文件、文書、材料應(yīng)當(dāng)真實(shí)，嚴(yán)禁弄虛作假。 （組）可下設(shè)若干個(gè)檢查組，每項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分由相應(yīng)檢查組成員商定，并報(bào)醫(yī)院專業(yè)委員會(huì)（組）審定。 ，可要求醫(yī)院評(píng)審專業(yè)委員會(huì)對(duì)某些項(xiàng)目進(jìn)行重新審議或評(píng)審。醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)接到衛(wèi)生行政部門的書面通知后，應(yīng)報(bào)送上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)備案。 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》以及根據(jù) 34 文件名 醫(yī)院評(píng)審工作流程 電子文件編碼 ZZGL02004 頁(yè)碼 44 《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)審不合格的醫(yī)院提出限期整改意見(jiàn)，并在改正期限后進(jìn)行重新評(píng)審。 “合格”與“不合格”。 ，需繳納一定的評(píng)審費(fèi)，評(píng)審費(fèi)用于醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)的 正常支出，評(píng)審委員會(huì)對(duì)醫(yī)院的不定期重點(diǎn)檢查不另行收費(fèi)。 三、做好行政類文件的收發(fā)、登記、編號(hào)、傳閱、收回及保管工作，針對(duì)文 件內(nèi)容，提出擬辦意見(jiàn)，對(duì)上級(jí)機(jī)關(guān)和有關(guān)單位的通知及時(shí)匯報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。 六、搞好對(duì)檔案室、總機(jī)室、打字室、汽車班的管理，適時(shí)安排醫(yī)院總值班工作。 二、院長(zhǎng)辦公會(huì)研究處理的事項(xiàng)主要有：貫徹落實(shí)上級(jí)指示的具體措施；院黨委提出的重要問(wèn)題；醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃，年度工作計(jì)劃及重要工作的實(shí)施方案；醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政、后勤等工作的重要改革措施及實(shí)施辦法；機(jī)構(gòu)設(shè)置調(diào)整和一般人員調(diào)配；醫(yī)院分級(jí)管理工作的重大問(wèn)題；職能科室月工作檢查測(cè)評(píng)；醫(yī)院 基本建設(shè)的重大問(wèn)題；醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的預(yù)決算和開(kāi)支計(jì)劃；1000 元以上設(shè)備的引進(jìn)、 500 元以上的計(jì)劃外開(kāi)支；對(duì)職工的獎(jiǎng)懲、獎(jiǎng)金分配方案；重大活動(dòng)的接待安排；重大工作計(jì)劃的執(zhí)行情況和工作總結(jié)；安全保衛(wèi)的重要問(wèn)題；其他重要工作。 五、院長(zhǎng)辦公會(huì)由院 長(zhǎng)召集和主持，當(dāng)院長(zhǎng)不在時(shí)由主持工作的副院長(zhǎng)召集主持。重大問(wèn)題要經(jīng)過(guò)調(diào)查研究、科學(xué)論證，有關(guān)部門要提出書面意見(jiàn)，并提 交兩個(gè)以上的方案，以增強(qiáng)決策的科學(xué)性。會(huì)議期間一般不會(huì)客，不辦與會(huì)議無(wú)關(guān)的事情。院長(zhǎng)辦公室協(xié)助院長(zhǎng)了解決議執(zhí)行情況和催辦 有關(guān)事項(xiàng)，并把辦理情況及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)。院長(zhǎng)辦公會(huì)的議題，由院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)商定。 科主任例會(huì)由分管院長(zhǎng)主持，主要內(nèi)容為總結(jié)當(dāng)周工作，包括醫(yī)療質(zhì)量、重?；? 40 文件名 醫(yī)院設(shè)立基本標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 電子文件編碼 ZZGL03003 頁(yè)碼 22 者管理、制度落實(shí)、服務(wù)態(tài)度以及教學(xué)和科研工作情況，布置下周任務(wù)。 ，主要介紹醫(yī)療教學(xué)、物資供應(yīng)、財(cái)政收支、基本建設(shè)、技術(shù)培訓(xùn)、思想工作、黨團(tuán)建設(shè)等方面的情況。 二、其他業(yè)務(wù)性會(huì)議，分別由醫(yī)務(wù)科、科教科、護(hù)理部等有關(guān)部門承辦。 1. 2. 3. （會(huì)場(chǎng)），按時(shí)清點(diǎn)到會(huì)人 數(shù)，及時(shí)催請(qǐng)未到者。 八、院會(huì)議室由院辦公室統(tǒng)一管理和安排使用。需本院負(fù)擔(dān)住宿費(fèi)的，必須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定，不得超標(biāo)準(zhǔn)安排。 五、審批手續(xù)：凡來(lái)客食宿接待，對(duì)口接待單位事先確定人數(shù)、費(fèi)用限額，填寫來(lái)客用餐申請(qǐng)單，報(bào)院長(zhǎng)辦公室經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 二、值班時(shí)間：每天正常上班時(shí)間以外的時(shí)間，均由總值班負(fù)責(zé)。 七、值班人員有權(quán)組織人員集中力量解決臨時(shí)發(fā)生的問(wèn)題，有權(quán)調(diào)用醫(yī)院機(jī)動(dòng)車輛。 三、院領(lǐng)導(dǎo)查房每周一次，帶領(lǐng)有關(guān)干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。 四、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，對(duì)基層科室請(qǐng)示問(wèn)題，屬于本職范圍內(nèi)的工作，要善始善終辦好，不屬于本職范圍的也要主動(dòng)與有 五、堅(jiān)持請(qǐng)示報(bào)告制度，凡遇 到超越自己權(quán)限或按常規(guī)不能解決的問(wèn)題，要主動(dòng)向領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門請(qǐng)示聯(lián)系，然后再做答復(fù)。 二、凡有重大手術(shù)，重要臟器切除、截肢、首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。 六、發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時(shí)。 十、工作人員因公出差、院外會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。 十四、職工發(fā)生打架斗毆或與社會(huì)上發(fā)生沖突時(shí)。 四、聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開(kāi)有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見(jiàn)。 三、對(duì)代表提出的意見(jiàn)和建議，要認(rèn)真研究，盡快解決。 二、會(huì)議內(nèi)容：通報(bào)醫(yī)院工作和發(fā)展建設(shè)情況， 征求對(duì)醫(yī)院工作的意 三、對(duì)提出的意見(jiàn)和建議要認(rèn)真研究，凡能辦到的盡快落實(shí)，一時(shí)不能解決的，要做好解釋，取得諒解。 二、科室召開(kāi)的工休座談會(huì)由科主任或護(hù)士長(zhǎng)主持。 二、領(lǐng)導(dǎo)干部要定期接待來(lái)訪群眾，原則上每半月一次。 五、上級(jí)機(jī)關(guān)和領(lǐng)導(dǎo)批辦的問(wèn)題，應(yīng)交有關(guān)部門進(jìn)行處理。 二、接待群眾來(lái)訪要遵循以下原則：正確貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，分工負(fù)責(zé)，歸口辦理，件件有結(jié)果。 54 文件名 大事記記載規(guī)定 電子文件編碼 ZZGL03016 頁(yè)碼 11 一、為便于系統(tǒng)地查考醫(yī)院在各個(gè)歷史階段的發(fā)展情況，需要結(jié)合日常工作，記載和保存醫(yī)院各方面大的活動(dòng)和重要事項(xiàng)的資 料，搞好大事記。 55 文件名 檔案保管制度 電子文件編碼 ZZGL03017 頁(yè)碼 11 一、綜合檔案室負(fù)責(zé)全院檔案（不含人事檔案）的管理工作，有關(guān)部門按規(guī)定立卷后向綜合檔案室移交。 56 文件名 檔案立卷歸檔制度 電子文件編碼 ZZGL03018 頁(yè)碼 11 一、凡記錄反