【正文】 智的(C級(jí))。,內(nèi)鏡檢查后的處理 上消化道大出血患者在內(nèi)鏡檢查后必須密切監(jiān)護(hù)和連續(xù)觀察血壓、脈搏和尿量。nɡ qǐ)小動(dòng)脈，或息肉狀隆起(l243。) Forrest 分級(jí)潰瘍病變 再出血概率(%) Ⅰa 噴射樣出血 55 Ⅰb 活動(dòng)性滲血 55 Ⅱa 血管顯露 43 Ⅱb 附著血凝塊 22 Ⅱc 黑色基底 10 Ⅲ 基底潔凈 5,第十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)。)出血量相對(duì)小的患者最理想的是在入院后次晨 對(duì)于持續(xù)大出血患者是急診性 急診內(nèi)鏡患者需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)支持，重度出血患者在內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)放置氣管內(nèi)插管以防發(fā)生吸入性肺炎。guǎn)造影 3.核素掃描（99锝 ECT掃描） 4.GI與全消化道鋇透 5.吞線試驗(yàn),第十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)。x249。 4．Hb、RBC與HCT繼續(xù)下降，Ret持續(xù)增高。sh249。nb225。i)在下降或大便柏油樣來(lái)判斷出血是否繼續(xù)。,［判斷是否繼續(xù)出血］ 臨床上不能單憑血紅蛋白(xu232。nhu225。h242。 ●頭昏或循環(huán)衰竭，無(wú)嘔血，黑便。 ●便血是指經(jīng)直腸排出紅色血液，常是由于下消化道出血，但偶爾可因大量上消化道出血所致。,●嘔血是指嘔吐鮮紅色血液。)醫(yī)學(xué)》2010年4月第30卷第4期,第五頁(yè)，共一百零三頁(yè)。ikē)雜志編輯部 中華內(nèi)科雜志 CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE 2006 Vol.45 No.6,● 《急性非靜脈曲張性上消化道出血的診治指南(草案(cǎo 224。n)來(lái)源： ●R Jalan , P C Hayes UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients Department of Internal Medicine, Royal Infirmary of Edinburgh, Lauriston Place, Edinburgh EH3 9YW, UK Gut 2000。上消化道大出血一般指短期內(nèi)出血量在1000ml，占血容量的20％。x236。ng)上消化道大出血的急救 蘇州市立醫(yī)院東區(qū) 毛果偉,第一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位［１］,第二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。46(Suppl 3):iii1iii15 ( June ) ● Palmer KR. Nonvariceal upper gastrointestinal hemorrage: guidelines. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee.Gut, 2002。n)) 》 中華內(nèi)科雜志編輯部 中華內(nèi)科雜志 CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE 2005 Vol.44 No.1,第四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,診 斷 思 路,是上消化道出血(chū xiě)嗎?,出了多少(duōshǎo)血?,出血(chū xiě)停止了嗎?,什么原因引起的出血? （是哪一類？哪一種?）,嚴(yán)重嗎？,有并發(fā)癥和基礎(chǔ)疾病嗎？,第六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。 ●嘔吐咖啡渣樣物質(zhì)是指嘔吐變性的黑色血液。 有嘔血和黑便的患者的出血一般重于單純黑便患者(C級(jí)),急性與慢性出血。排除感染、過(guò)敏、心原性、神經(jīng)源休克；又排除其它內(nèi)出血的病因，應(yīng)考慮消化道出血，方法－肛門指征。u)的評(píng)估,失血量、速度和有無(wú)循環(huán)衰竭(shuāiji233。n)衰竭 （癥狀: 出冷汗，黑朦，昏厥，四肢厥冷、少尿體征： P or HR、Bp、 意識(shí)、四肢皮溫）,第十頁(yè)，共一百零三頁(yè)。h243。 因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白(xu232。i)的下降有一定過(guò)程： ?出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便匿血可達(dá)1周 ?出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)4～5天，大便匿血達(dá)2周。)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。 5．腸鳴音活躍。)出血的表現(xiàn),第十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,內(nèi)鏡檢查(jiǎnch225。,第十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,Dieulafoy39。nɡ qǐ)，表面糜爛、噴血。識(shí)別再出血和繼續(xù)出血是重要的。 (2)考慮最佳的初始內(nèi)鏡治療。qi225。 （2）機(jī)械性疾患：食管裂孔疝、食管賁門粘膜撕裂(sī li232。,（3）血管性疾患：食管胃底靜脈曲張、腸系膜血管栓塞、血管瘤、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及 Dieulafoy病。,常見(jiàn)病因（英國(guó)(yīnɡ ɡu243。據(jù)國(guó)內(nèi)、外報(bào)道，潰瘍病出血約占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。這些癥狀，對(duì)潰瘍病的診斷很有幫助。,2,2,2,第二十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。y225。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險(xiǎn)，病死率高。nqu225。,表3 曲張靜脈(j236。,2,第三十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。而兩者主要區(qū)別在于病理學(xué)，病變累及的深度不同。臨床主要表現(xiàn)是難以控制的出血，多數(shù)發(fā)生在疾病的第2～15天。,第三十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,可引起(yǐnqǐ)上消化道出血的藥物 非甾體類抗炎藥 激素類藥物 磺脲類降血糖 抗凝血藥 肝素 6. 8%,消化道出血占 22% 降血壓藥 抗腫瘤藥 抗生素 酒精制劑等,第三十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。但多數(shù)情況下伴有慢性、少量出血。,隆起(l243。ng)型癌(Borrmann Type II),第四十頁(yè)，共一百零三頁(yè)。以慢性滲血多見(jiàn)，有時(shí)大量出血。nzhě)平時(shí)常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣。,第四十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。 出血常自限,第四十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。 出血前有右上腹絞痛，若同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，則?？擅鞔_為膽道出血。因此，膽道出血有間歇發(fā)作傾向。,膽道出血(chū xiě) Inoperable choledochal cancer. A wall stent had been inserted 3 months earlier. The patient was admitted for severe hemorrhage, which was endoscopically proved to originate from the biliary duct. The hemorrhage was not amenable to endoscopy and surgery. Huge blood clots prolapse from the biliary duct.,第四十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。 2.不明原因的隱性出血,表現(xiàn)為反復(fù)的糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性和/或缺鐵性貧血。3.病變已愈合,第四十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,圖 1 急性消化道出血(chū xiě)的處理流程,第五十頁(yè)，共一百零三頁(yè)。)治療期,第五十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。ng)治療期,第五十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。o)表現(xiàn)為嘔血、黑便、便血和周圍循環(huán)衰竭征象。)（病因而異） （1）藥物 （2）內(nèi)鏡 （3）介入治療 （4）外科手術(shù),第五十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。注意及時(shí)清除口腔及鼻腔周圍血跡，以防窒息。y224。 如有輸血(shū xu232。ng d224。,輸血(shū xu232。,如血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時(shí)代替輸血。 庫(kù)存血含氨量較多，在肝硬化患者易誘發(fā)肝性腦病，宜輸新鮮全血。 正常ＣＶＰ 5～13cmH2O 1.中心靜脈壓及血壓均低，血容量不足 2.中心靜脈壓低，血壓正常，示心收縮功能良好，血容量相對(duì)不足 3.中心靜脈壓高，血壓低，示心輸出量降低，（常見(jiàn)于心衰），而血容量相對(duì)過(guò)多 4.中心靜脈壓高，血壓正?；蚋?，示容量血管過(guò)度收縮，循環(huán)阻力增加 5.中心靜脈壓正常，血壓低，示心輸出量減少，容量血管收縮過(guò)度，血容量不足。,第六十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。而及時(shí)輸