【正文】 ,。奧曲肽—人工合成的環(huán)狀8肽生長抑素。)可用局部注射法止血。1.不明原因的顯性出血,病人有黑便或血便。ng)總結(jié),急性上消化道大出血的急救。,內(nèi)容(n232。,謝謝(xi232。60％病人10年以上。nzhě)中有84%患者邁過了一年生存率的及格線。o)者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療 食管胃底靜脈曲張破裂出血,1.術(shù)式：斷流術(shù)、分流術(shù)、脾切術(shù)，肝移植 2.意義： 3.適應(yīng)癥 斷流術(shù)、脾切術(shù)Child分級(jí) B級(jí)以上，分流術(shù)要求更高，A級(jí)，C級(jí)只能做肝移植，肝移植主要應(yīng)用于肝硬化。,急診內(nèi)科治療無效(w,第九十九頁，共一百零三頁。其適應(yīng)證主要為胃底靜脈曲張破裂大量出血(chū xiě)保守治療效果不佳且不能進(jìn)行外科手術(shù)者或準(zhǔn)備作肝移植者。,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流(fēn li,2,第九十七頁，共一百零三頁。sh237。sh232。,不推薦作為首選治療措施,第九十五頁，共一百零三頁。guǎn)囊 (35~45mmHg),胃囊 ((50~70mmHg),優(yōu)點(diǎn):止血(zhǐ xu232。n225。ng),第九十四頁，共一百零三頁。,三腔雙囊管的應(yīng)用(y236?？股氐倪x擇因地而宜，大多數(shù)應(yīng)用氧氟沙星1克/天?？股貙?duì)預(yù)防院內(nèi)感染、菌血癥和自發(fā)性腹膜炎有效，支持肝硬化伴出血患者需要(xūy224。約20%伴有上胃腸道出血的肝硬化患者在入院48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌感染，2周內(nèi)增至3566%。,第九十二頁，共一百零三頁。)５分鐘，應(yīng)重新注射首劑。用法為首劑250μg靜脈緩注，繼以250μg/h持續(xù)靜脈滴注，,第九十一頁，共一百零三頁。nhu225。,第九十頁，共一百零三頁。主要用于治療食管胃底靜脈曲張破裂所致的出血，療效優(yōu)于血管(xu232。,第八十九頁，共一百零三頁。 垂體后葉素對(duì)體循環(huán)的副作用 聯(lián)合硝酸甘油10－50ug/min v gtt 減少加壓素副作用，提高止血率和耐受性。)而達(dá)到止血效果。,血管加壓素（vasopressin）垂體后葉素可通過對(duì)內(nèi)臟小血管主要是腸系膜動(dòng)脈和肝動(dòng)脈的收縮作用，降低門靜脈血流量和門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力(yāl236。guān)的供血又不致使門脈壓力過于升高。所以快速補(bǔ)液時(shí)，為避免再出血，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏，使血壓恢復(fù)至正常下限水平即可。 但是快速大量補(bǔ)液很可能會(huì)引起止血后再次出血。guǎn)胃靜脈曲張出血診治流程圖,第八十七頁，共一百零三頁。)措施,第八十六頁，共一百零三頁。,食管胃底靜脈曲張破裂大出血的急救(j237。b236。主動(dòng)脈腸瘺為出血來源。o) 非食管靜脈曲張破裂出血中 胃、十二指腸出血主要行胃大部切除術(shù)，血管結(jié)扎術(shù),第八十四頁，共一百零三頁。o)無效者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療(zh236。,急診內(nèi)科治療(zh236。r249。常用藥物有 :1：10000腎上腺素溶液,無水乙醇,硬化劑 高頻電凝法 微波凝固法 氬離子凝固術(shù) (APC) 血管夾,第八十二頁，共一百零三頁。,局部注射法：內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)噴射性出血或血管顯露(xiǎnl249。o) 藥物噴灑法：常用藥物80mg/L去甲腎上腺素、5%孟氏液、凝血酶及其復(fù)合物。,內(nèi)鏡治療(zh236。nɡ y224。其用量可根據(jù)出血量多少而定，每次500U20000U，16小時(shí)1次。,第七十九頁，共一百零三頁。,局部藥物止血 去甲腎上腺素液:收縮(shōu suō)胃內(nèi)血管而起止血作用，對(duì)消化性潰瘍及急性胃粘膜損害所致出血可用80mg/L去甲腎上腺素生理鹽水分次口服或經(jīng)胃管注入，每次100200ml，3060分鐘1次，重復(fù)34次無效者則停用。i)、血小板等成分，則應(yīng)補(bǔ)充后應(yīng)用。i d224。常規(guī)用量為12U日2次，一般靜脈注射用于急性出血，肌肉注射用于非急性出血。,第七十七頁，共一百零三頁。w233。這一薈萃分析可能因?yàn)榘ㄒ豁?xiàng)西咪替丁患者的死亡率十分驚人的大規(guī)模研究而受到不成比例的偏差。ow249。,第七十六頁，共一百零三頁。 薈萃分析顯示治療有利(A級(jí))，但是多數(shù)研究的質(zhì)量較差。 食管(sh237。,第七十五頁，共一百零三頁。 西米替丁200mg400mg或雷尼替丁50mg，每6小時(shí)1次；法莫替丁20mg，每12小時(shí)一次，靜脈注射或滴注。 sh232。nɡ m224。,第七十四頁，共一百零三頁。最令人信服的研究是Lau及其同事進(jìn)行的大規(guī)模研究，顯示奧美拉唑組的再出血率、輸血要求以及住院天數(shù)均較少，這組患者具有死亡率較小的趨勢(shì)，雖然未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。li225。),質(zhì)子泵抑制劑（PPI） ●抑制和破壞胃蛋白酶活性 ●促進(jìn)血小板聚集 ●提高血凝塊的穩(wěn)定性 Srinagar的單中心研究顯示在潰瘍出血患者中，口服大劑量奧美拉唑組的再出血少于安慰劑組，需要輸血的次數(shù)亦少。,抑酸藥物(y224。胃內(nèi)pH值的提高可抑制胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶，而穩(wěn)定已形成的血痂。,抑制胃酸分泌(fēnm236。)呈PH依賴性 PH5 開始轉(zhuǎn)化 PH53 自我催化 PH2 最理想,第七十一頁，共一百零三頁。ng) 酸性環(huán)境不利止血 pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延長4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,第七十頁，共一百零三頁。,胃內(nèi) pH 對(duì)止血(zhǐ xu232。)治療,經(jīng)研究(y225。,藥物(y224。除正處于嘔血或劇烈惡心(ě xīn)嘔吐時(shí)應(yīng)暫時(shí)禁食外，出血4－6小時(shí)后如病情改善，可進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。如無效果，則應(yīng)考慮有急性腎功能衰竭之可能,第六十七頁，共一百零三頁。 除上述各種處理之外，在補(bǔ)足血容量及糾正酸中毒之后，還要注意應(yīng)用強(qiáng)心藥及利尿藥的指征。因此，在補(bǔ)足血容量和糾正酸中毒的情況下，若休克不見好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)，則采用擴(kuò)張血管的藥物進(jìn)行治療。,第六十六頁，共一百零三頁。否則，可造成重要臟器的缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。,第六十五頁，共一百零三頁。而及時(shí)輸入堿性藥物，不僅可糾正酸中毒，尚有明顯的擴(kuò)容作用（5%的碳酸氫納，可吸收4倍于堿性液體的組織液進(jìn)入血循環(huán)）。酸中毒若不能糾正，其他一切抗休克的治療將無濟(jì)于事，并可促發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血過程。,第六十四頁，共一百零三頁。,血容量已補(bǔ)足的指征： ?四肢(s236。 正常ＣＶＰ 5～13cmH2O 1.中心靜脈壓及血壓均低，血容量不足 2.中心靜脈壓低，血壓正常，示心收縮功能良好，血容量相對(duì)不足 3.中心靜脈壓高，血壓低，示心輸出量降低，（常見于心衰），而血容量相對(duì)過多 4.中心靜脈壓高，血壓正?；蚋?，示容量血管過度收縮，循環(huán)阻力增加 5.中心靜脈壓正常，血壓低，示心輸出量減少，容量血管收縮過度，血容量不足。,最好通過測定中心靜脈壓（ＣＶＰ）來監(jiān)測(jiān c232。 庫存血含氨量較多，在肝硬化患者易誘發(fā)肝性腦病，宜輸新鮮全血。 改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭最好是要輸全血，輸注庫存血較多時(shí)(duōsh237。,如血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時(shí)代替輸血。ngq237。,輸血(shū xu232。i)低于70g/L（50g/L）、或血細(xì)胞比容低于25%、或失血量超過血容量的20%30% 。ng d224。,緊急輸血指征： ①體位改變出現(xiàn)暈厥、血壓下降(1520mmHg)和心率加快(120 bpm ) ②收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%） ③血紅蛋白(xu232。 如有輸血(shū xu232。,（二）擴(kuò)容治療 積極補(bǔ)充血容量 立即配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道。y224。立即使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征,第五十七頁，共一百零三頁。注意及時(shí)清除口腔及鼻腔周圍血跡，以防窒息。 保持呼吸道通暢(tōngch224。)（病因而異） （1）藥物 （2）內(nèi)鏡 （3）介入治療 （4）外科手術(shù),第五十六頁，共一百零三頁。,第五十五頁，共一百零三頁。o)表現(xiàn)為嘔血、黑便、便血和周圍循環(huán)衰竭征象。,第五十四頁，共一百零三頁。ng)治療期,第五十三頁，共一百零三頁。ngyīn)診斷期,第五十二頁，共一百零三頁。)治療