【正文】 壓下降、脈率上升或中心靜脈壓下降。在一些患者中，大量再出血是不作重復(fù)內(nèi)鏡檢查而予手術(shù)治療指證，但在多數(shù)患者重復(fù)內(nèi)鏡檢查以證實(shí)再出血是明智的(C級(jí))。 (2)考慮最佳的初始內(nèi)鏡治療?；顒?dòng)性出血患者作準(zhǔn)確注射和熱治療有時(shí)十分困難，只能作次最佳治療。這組患者值得考慮在1224小時(shí)后重復(fù)治療(C級(jí))。目前(m249。qi225。n)，不建議所有患者在初次內(nèi)鏡治療后常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。,第二十頁，共一百零三頁。,病因 （1）炎癥潰瘍性疾患：急性糜爛性出血性食管炎或胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍及應(yīng)激性潰瘍。 （2）機(jī)械性疾患：食管裂孔疝、食管賁門粘膜撕裂(sī li232。)綜合征（MalloryWeiss)及膽管出血。 。,第二十一頁，共一百零三頁。,（3）血管性疾患：食管胃底靜脈曲張、腸系膜血管栓塞、血管瘤、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及 Dieulafoy病。 （4）新生物：息肉(xīr242。u)、平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、惡性淋巴瘤及癌腫等。 （5）全身性疾患：血液病、尿毒癥及膠原性疾患,第二十二頁，共一百零三頁。,常見病因（英國(yīnɡ ɡu243。)）,消化性潰瘍 (十二指腸和胃) 3351% 胃或十二指腸糜爛 815% 食管炎 515% 食管(sh237。guǎn)和胃靜脈曲張(EGVB) 510%？ MalloryWeiss 綜合征 515%？ 上消化道惡性腫瘤 1％ 血管畸形 2－5% 不明原因的消化道出血(obscure gastrointestine bleeding, OGIB) 5％,第二十三頁，共一百零三頁。,（一）消化性潰瘍病 出血是潰瘍病的常見并發(fā)癥。據(jù)國內(nèi)、外報(bào)道，潰瘍病出血約占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。 致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動(dòng)脈或靜脈所致。 部分(b249。 fen)病例可有典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。這些癥狀，對(duì)潰瘍病的診斷很有幫助。但有30%潰瘍病合并出血的病例并無上述臨床癥狀。,第二十四頁，共一百零三頁。,2,第二十五頁，共一百零三頁。,2,2,2,第二十六頁，共一百零三頁。,止血(zhǐ xu232。)夾的應(yīng)用 This duodenal ulcer at the left edge of the figure, shows an oozing, active bleeding. According to the Forrest classification of gastrointestinal hemorrhage of the upper GI tract, this bleeding is graded as Forrest Ib. The visible vessel is treated by primary application of a hemoclip. At the 3 week follow up (fig )the Clip is still in the original position. The ulcer shows a progressive healing.,第二十七頁，共一百零三頁。,dieulafoy 潰瘍(ku236。y225。ng) This massive vessel with active bleeding was diagnosed in a 58 year old patient, who presented with tary stools. The first picture shows the lesion after injection of fibrin glue. The right picture shows additionally applied hemoclips. Bleeding stopped at the end of the procedure, but reccurred twice before the patient had to be treated surgically. In dieulafoy ulcers an arterial vessel of abnormal size reaches the mucosa causing a tiny ulzeration by permanent compression of the mucosal layer.,第二十八頁，共一百零三頁。,（二）食管、胃底靜脈曲張破裂 據(jù)北京地區(qū)5191例成人上消化道出血病例統(tǒng)計(jì)，食管、胃底靜脈曲張破裂出血占25%。絕大部分病例是由于肝硬化、門脈高壓所致。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險(xiǎn)，病死率高。 如若體檢發(fā)現(xiàn)有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。但確定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難； 另一方面肝硬化并發(fā)出血并不完全(w225。nqu225。n)是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有1/3病例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。肝硬化合并潰瘍病的發(fā)生率頗高。,第二十九頁，共一百零三頁。,表3 曲張靜脈(j236。ngm224。i)嚴(yán)重度的分級(jí),級(jí)別 曲張靜脈 1級(jí) 曲張靜脈在氣體(q236。tǐ)吹脹食管時(shí)扁癟 3mm 2級(jí) 1級(jí)和3級(jí)之間的曲張靜脈 36mm 3級(jí) 曲張靜脈大至足以堵塞食管腔 6mm 紅色癥 櫻桃紅 斑點(diǎn),第三十頁，共一百零三頁。,2,第三十一頁，共一百零三頁。,Esophageal varices grade II (right) und grade III (left). Cherry red spots are signs of imminent hemorrhage (right). They correspond to areas of especially thin and altered variceal wall.,第三十二頁，共一百零三頁。,組織(zǔzhī)膠 With the inverted gastroscope a spurting hemorrhage from a fundal varice is discerbnable. Hemostasis is achieved with several low volume injections of Histoacryl glue. The right picture shows the therapeutic success.,第三十三頁，共一百零三頁。,（三）急性胃粘膜損害 包括急性應(yīng)激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。而兩者主要區(qū)別在于病理學(xué)，病變累及的深度不同。自從開展(kāizhǎn)胃鏡檢查，使急性胃粘膜損害的發(fā)現(xiàn)占上消化道出血病例的15%～30%。 1．急性應(yīng)激性潰瘍 這是指在應(yīng)激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發(fā)生的急性潰瘍。應(yīng)激因素常見有燒傷、外傷或大手術(shù)、休克、敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴(yán)重疾患。臨床主要表現(xiàn)是難以控制的出血，多數(shù)發(fā)生在疾病的第2～15天。因病人已有嚴(yán)重的原發(fā)疾病，故預(yù)后多不良。 2．急性糜爛性胃炎 應(yīng)激反應(yīng)、酗酒或服用某些藥物（如ＮＳＡＩＤ、腎上腺皮質(zhì)激素等）可引起糜爛性胃炎。病灶表淺，呈多發(fā)點(diǎn)、片狀糜爛和滲血。,第三十四頁，共一百零三頁。,NSAID,FDA approved： Rheumatoid arthritis(R.A) Osteoarthritis(O.A) Alkylosing spondylitis Primary dysmenorrhea Bursitis Acute pain shoulder Acute gout Fever Mild