【正文】 xu232。)多呈咖啡色——暗紅色——鮮紅色,血紅素 正鐵血紅素,黑糞呈柏油(bǎiy243。u)樣，粘稠而發(fā)亮,血紅蛋白(xu232。h243。ng d224。nb225。i)的鐵 硫化鐵,胃酸,腸內(nèi)硫化物,咖啡渣,柏便油樣,第二十三頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。,血便和暗紅色大便(d224。bi224。n),多為中或下消化道出血(chū xiě),上消化道大出血時(shí)，大量(d224。li224。ng)血液涌入腸道。,暗紅色血便,第二十四頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。,上、下消化道出血(chū xiě)的鑒別,鑒別點(diǎn) 上消化道 下消化道 既往史 潰瘍 肝膽等 下腹痛 包塊等 出血先兆 上腹不適 惡心 中下腹不適 欲排便 出血方式(fāngsh236。) 嘔血伴柏油便 便血 無(wú)嘔血 便血特點(diǎn) 柏油便，稀或成型 暗紅與鮮紅便 稀 無(wú)血塊 多不成型，血塊,第二十五頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。,失血性周?chē)?zhōuw233。i)循環(huán)衰竭,出血量達(dá)15002000ml 總血量30%50%,機(jī)體(jītǐ)代償 心率加快 保證重要 臟器供血,循環(huán)血量1小時(shí) 內(nèi)得到改善，可 無(wú)自覺(jué)癥狀或僅 有皮膚蒼白， 頭暈，心悸(xīnj236。)， 出汗，惡心，口渴 ，黑朦或暈厥,休克,收縮壓可正?；?稍升高，脈壓縮小 注意血壓波動(dòng)， 及時(shí)搶救， 否則血壓速降,出血量 ＜800ml,出血早期,出血量＞800ml 總血量20%,第二十六頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。,休 克,第二十七頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。,注意(zh249。 y236。)：出血后常有便意，,上廁所時(shí)常(sh237。ch225。ng)發(fā)生暈厥。,第二十八頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。,血象 出血早期檢查(jiǎnch225。)無(wú)明顯變化，34h后組織液血液稀釋才出現(xiàn)貧血改變。 出血后24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞增高。出血停止后逐漸降至正常 出血后25h白細(xì)胞增高，23d恢復(fù)正常，脾亢病人不增高,貧血(p237。nxu232。)和血象變化,第二十九頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。,血象 急性出血： 正細(xì)胞(x236。bāo)色素性貧血 慢性出血： 小細(xì)胞低色素性貧血,貧血(p237。nxu232。)和血象變化,第三十頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。,多數(shù)病人大量出血后24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過(guò)38.5℃，可持續(xù)35天 與血容量減少引起體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān) ★注意(zh249。 y236。)排除感染引起的發(fā)熱,發(fā)熱(fā r232。),第三十一頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。,腸源性，腎前性，腎性,氮質(zhì)血癥,上消化道大量(d224。li224。ng)出血后，腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度升高，數(shù)小時(shí)上升，月2448h達(dá)高峰，34天恢復(fù)。如持續(xù)增高，血容量基本糾正且出血前腎功能正常，提示繼續(xù)出血或再次出血。,第三十二頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。,開(kāi)始可感到疲乏—精神萎靡—煩躁—反應(yīng)遲鈍—譫妄—模糊—嗜睡—昏迷 皮膚蒼白、濕冷 心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮期吹風(fēng)樣雜音 劍突下可有壓痛、腸鳴音亢進(jìn) 右上腹壓痛+黃疸+腹水(f249。shuǐ)征—注意肝膽,體征,第三十三頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。,第三十四頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。,診 斷 思 路,是上消化道出血(chū xiě)嗎,出了多少(duōshǎo)血?,出血(chū xiě)停止了嗎?,什么原因引起的出血?,第三十五頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。,一、確定(qu232。d236。ng)消化道出血,大量出血的早期識(shí)別 頭暈、心慌、出冷汗 嘔血與黑糞 無(wú)嘔血、黑糞時(shí)的其它表現(xiàn)(biǎoxi224。n) 與咯血、深色大便的鑒別,第三十六頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。,注意詢問(wèn)有無(wú)慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝膽(gāndǎn)疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物史及酗酒史等。,第三十七頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。,下列情況可誤診為上消化道出血： 某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管 服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動(dòng)物(d242。ngw249。)血等)引起糞便發(fā)黑。 少數(shù)患者僅有周?chē)h(huán)衰竭征象，而無(wú)顯性出血.,注意(zh249。 y236。)！,第三十八頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。,咯血(kǎ xiě)與嘔血鑒別,支擴(kuò)、肺TB、心臟病 潰瘍(ku236。y225。ng)、肝硬化,咳出 嘔出,喉癢、咳嗽、胸悶 惡心、嘔吐(ǒu t249。)、 上腹痛,氣泡、痰 食物、胃液,鮮紅 暗紅、咖啡色,堿性 酸性,無(wú)（咽下后有） 有,第三十九頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。,上消化道or下消化道？,嘔血 上消化道 黑便 上消化道 高位小腸或右半結(jié)腸 血便 下消化道 上消化道短期(duǎn qī)、大量出血,第四十頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。,內(nèi)鏡檢查是確診的可靠方法。 一旦患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ,盡早在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。 見(jiàn)有食管或胃曲張靜脈出血或是發(fā)現(xiàn)粗大曲張靜脈和胃內(nèi)血液而無(wú)其他可以識(shí)別的出血原因(yu225。nyīn) 時(shí)，EGVB診斷即可成立。 內(nèi)鏡檢查無(wú)食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷則可確立。,內(nèi)鏡檢查(jiǎnch225。),第四十一頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。,內(nèi)鏡檢查禁忌者： HR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，應(yīng)先糾正。,第四十二頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。,二、 出了多少血？ 出血嚴(yán)重程度 周?chē)h(huán)(xnhu225。n)狀態(tài),第四十三頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。,出血量的估計(jì)(gūj236。),出血量＞5ml 大便潛血實(shí)驗(yàn)（+） 出血量＞ 50ml 黑糞 出血量＞ 250ml 嘔血 出血量＞ 500ml 柏油(bǎiy243。u)樣便 出血量﹤400ml 無(wú)癥狀 出血量﹥500ml 頭暈\乏力\心悸\BP↓ 出血量﹥1000ml 周?chē)h(huán)衰竭,第四十