【正文】 流，從而降低門靜脈壓，減少或消除食管胃底靜脈曲張破裂出血(chū xiě)。ngy242。,施他寧（十四肽）可抑制促胃液素和胃酸、胃蛋白酶的分泌，并可明顯減少內(nèi)臟器官的血流量，而不引起循環(huán)(x有資料表明，失血性休克當補液量達到失血量的60%~70%時，門脈壓力（PVP）及肝臟供血量(HBF)已經(jīng)恢復原水平，繼續(xù)補液導致PVP與HBF的持續(xù)增加而引起再次出血、腹水，有心肺疾病的高齡患者導致肺水腫。li225。,凝血酶（Thrombin）：作用于血液中的纖維蛋白原，促使其變?yōu)槔w維蛋白，加速血液凝固而達到局部止血作用，以生理鹽水配制成5萬50萬U/L的溶液，口服或灌注。),薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率，但可減少對手術(shù)的需要，有降低潰瘍出血患者死亡率的趨勢。,急性出血期 宜靜脈給藥 奧美拉唑首量80mg靜脈注射(j236。,胃蛋白酶原的轉(zhuǎn)化(zhuǎnhu224。,治療休克的關(guān)鍵，在于改善微循環(huán)的灌流量，而微循環(huán)的病理基礎(chǔ)又是小血管痙攣。)輸入量。h243。,1.失血性休克的救治 2.止血(zhǐ xu232。o)和急救,第四十九頁，共一百零三頁。i chū)膽道，結(jié)果再度出血。,第四十一頁，共一百零三頁。,第三十八頁，共一百零三頁。應激因素常見有燒傷、外傷或大手術(shù)、休克、敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴重疾患。一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難； 另一方面肝硬化并發(fā)出血并不完全(w225。 fen)病例可有典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。,病因 （1）炎癥潰瘍性疾患：急性糜爛性出血性食管炎或胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍及應激性潰瘍。nɡ qǐ)小動脈，或息肉狀隆起(l243。x249。i)在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。 ●頭昏或循環(huán)衰竭，無嘔血，黑便。ikē)雜志編輯部 中華內(nèi)科雜志 CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE 2006 Vol.45 No.6,● 《急性非靜脈曲張性上消化道出血的診治指南(草案(cǎo 224。ng)上消化道大出血的急救 蘇州市立醫(yī)院東區(qū) 毛果偉,第一頁，共一百零三頁。,診 斷 思 路,是上消化道出血(chū xiě)嗎?,出了多少(duōshǎo)血?,出血(chū xiě)停止了嗎?,什么原因引起的出血? （是哪一類？哪一種?）,嚴重嗎？,有并發(fā)癥和基礎(chǔ)疾病嗎？,第六頁，共一百零三頁。u)的評估,失血量、速度和有無循環(huán)衰竭(shuāiji233。i)的下降有一定過程： ?出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便匿血可達1周 ?出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)4～5天，大便匿血達2周。,內(nèi)鏡檢查(jiǎnch225。識別再出血和繼續(xù)出血是重要的。,（3）血管性疾患：食管胃底靜脈曲張、腸系膜血管栓塞、血管瘤、遺傳性出血性毛細血管擴張癥及 Dieulafoy病。,2,2,2,第二十六頁，共一百零三頁。,表3 曲張靜脈(j236。,第三十四頁，共一百零三頁。ng)型癌(Borrmann Type II),第四十頁，共一百零三頁。有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。,膽道出血(chū xiě) Inoperable choledochal cancer. A wall stent had been inserted 3 months earlier. The patient was admitted for severe hemorrhage, which was endoscopically proved to originate from the biliary duct. The hemorrhage was not amenable to endoscopy and surgery. Huge blood clots prolapse from the biliary duct.,第四十六頁，共一百零三頁。)治療期,第五十一頁，共一百零三頁。注意及時清除口腔及鼻腔周圍血跡，以防窒息。,輸血(shū xu232。,第六十四頁，共一百零三頁。如無效果，則應考慮有急性腎功能衰竭之可能,第六十七頁，共一百零三頁。胃內(nèi)pH值的提高可抑制胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶，而穩(wěn)定已形成的血痂。 西米替丁200mg400mg或雷尼替丁50mg，每6小時1次；法莫替丁20mg，每12小時一次，靜脈注射或滴注。,第七十七頁，共一百零三頁。,內(nèi)鏡治療(zh236。主動脈腸瘺為出血來源。,血管加壓素（vasopressin）垂體后葉素可通過對內(nèi)臟小血管主要是腸系膜動脈和肝動脈的收縮作用，降低門靜脈血流量和門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力(yāl236。)５分鐘，應重新注射首劑。guǎn)囊 (35~45mmHg),胃囊 ((50~70mmHg),優(yōu)點:止血(zhǐ xu232。,急診內(nèi)科治療無效(w)可用局部注射法止血。,內(nèi)容(n232。,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流(fēn li,三腔雙囊管的應用(y236。,第九十頁，共一百零三頁。 但是快速大量補液很可能會引起止血后再次出血。,急診內(nèi)科治療(zh236。,第七十九頁，共一百零三頁。ow249。,第七十四頁，共一百零三頁。ng) 酸性環(huán)境不利止血 pH 7.0 止血反應正常 pH 6.8 以下 止血反應異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延長4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,第七十頁，共一百零三頁。,第六十六頁，共一百零三頁。,最好通過測定中心靜脈壓（ＣＶＰ）來監(jiān)測(jiān c232。,緊急輸血指征： ①體位改變出現(xiàn)暈厥、血壓下降(1520mmHg)和心率加快(120 bpm ) ②收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%） ③血紅蛋白(xu232。,第五十五頁，共一百零三頁。li225。待膽汁自溶作用，逐漸增加膽道內(nèi)壓，遂把血凝塊排出(p225。有以上表現(xiàn)的上消化道出血病人，應高度懷疑為本癥，并作相應的檢查，及時確診。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周圍淋巴結(jié)腫大，則胃癌已屬晚期。 1．急性應激性潰瘍 這是指在應激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發(fā)生的急性潰瘍。但確定出血原因并非容易。 部分(b249。,第二十頁，共一百零三頁。近期出血則可見病灶基底呈棕褐色血栓或血痂或見到隆起(l243。,繼續(xù)(j236。nb225。OB＋（慢性出血）。,● 《食管胃靜脈曲張出血的診治建議(草案)》 中華內(nèi)科(n232。,【定義】急性上消化道出血(chū xiě)系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血(chū xiě)。,上消化道出血(chū xiě)的確立－－是上消化道出血嗎?,典型臨床表現(xiàn)： 嘔血和黑糞或血便,以及(yǐj237。) 有無繼續(xù)出血的表現(xiàn) 病因 年齡 伴隨疾病 內(nèi)鏡表現(xiàn),第九頁，共一百零三頁。,第十二頁，共一百零三頁。)意義和時機,診斷作用：90－95％病因，再出血的判斷 治療： 對于(du236。內(nèi)鏡檢查不管是否同時進行內(nèi)鏡治療在46小時后血流動力學穩(wěn)定的患者可以飲水和進食清淡食物，無數(shù)據(jù)支持這些患者需要延長禁食時間。 （4）新生物：息肉(xīr242。,止血(zhǐ xu232。ngm224。,NSAID,FDA approved： Rheumatoid arthritis(R.A) Osteoarthritis(O.A) Alkylosing spondylitis Primary dysmenorrhea Bursitis Acute pain shoulder Acute gout Fever Mild to moderate pain NSAIDs 之適應癥(二) Rheumatoid arhtritis(R.A)： →下列(xi224。,（五）食管裂孔疝和食管炎 多屬食管裂