【正文】 或憩室出血等。據(jù)國內(nèi)資料，最常見的病因依次是：潰瘍病，肝硬變所致的食管(sh237。,[出血的病因診斷］ 對消化道大出血的病人，應(yīng)首先治療休克，然后努力(nǔ l236。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時腸鳴音亦可活躍。n)；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。,第十一頁，共五十八頁。,［判斷是否繼續(xù)出血］ 臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球濾過率下降，則不僅(b249。,第九頁，共五十八頁。一般需組織液滲入血管內(nèi)補充血容量，即3～4h后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。,四、血象(xu232。,第七頁，共五十八頁。,有人主張用休克(xiūk232。盡管此時血壓尚正常，但已進入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動態(tài)改變。,三、血壓 血壓的變化(bi224。如果經(jīng)改變體位無上述變化(bi224。一旦由于失血量過大，機體代償功能不足以維持有效血容量時，就可能進入休克狀態(tài)。,二、脈搏 脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo)。ngku224。因為嘔血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。,第一頁，共五十八頁。上消化道出血，消化道以屈氏韌帶(r232。,[出血量的估計] 失血量的估計對進一步處理極為重要。因此(yīncǐ)可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變，作出判斷。ng) 失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀。急性消化道出血時血容量銳減(ru236。所以，當(dāng)大量出血時，脈搏快而弱（或脈細弱），脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計為800～1600ml；脈搏細微，甚至捫不清時，失血已達1600ml以上。nhu224。nhu224。急性失血800～1600ml時（占總血量的20%～40%），收縮壓可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脈壓小。)指數(shù)來估計失血量，休克(xiūk232。,有時，一些有嚴重消化道出血(chū xiě)的病人，胃腸道內(nèi)的血液尚未排出體外，僅表現(xiàn)為休克，此時應(yīng)注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過敏性休克，以及非消化道的內(nèi)出血(chū xiě)（宮外孕或主動脈瘤破裂）。xi224。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。,五、尿素氮 上消化道大出血后數(shù)小時，血尿素氮增高，1～2天達高峰，3～4天內(nèi)降至正常。jǐn)尿素氮增高，肌酐亦可同時增高。因為一次出血后，血紅蛋白的下降有一定過程，而出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便匿血可達1周，出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)4～5天，大便匿血達2周。,1.反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。,第十二頁，共五十八頁。 如果病人自覺癥狀好轉(zhuǎn)，能安穩(wěn)入睡而無冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定不再下降，則可以認為出血已減少、減慢(jiǎn m224。)查找出血的部位和病因，以決定進一步的治療方針和判斷預(yù)后。guǎn)、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。,第十五頁，共五十八頁。國外便血的病因則以癌及憩室為最常見。)問及查體，因此應(yīng)抓住關(guān)鍵，突出重點。據(jù)國內(nèi)、外報道，潰瘍病出血約占上消化道出血病例的50%，其中(q237。,第十八頁，共五十八頁。tā)特異體征，盡管如此，該體征仍有助于鑒別診斷。)統(tǒng)計，食管、胃底靜脈曲張破裂出血占25%。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險，病死率高。,一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難；另一方面肝硬化并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有1/3病例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。因此，當(dāng)臨床不能肯定(kěnd236。)急性應(yīng)激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。,第二十二頁，共五十八頁。嚴重?zé)齻碌膽?yīng)激性潰瘍稱柯林（Curling）潰瘍；顱腦外傷、腦腫瘤及顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)所引起的潰瘍稱庫興（Cushing）潰瘍。在許多嚴重應(yīng)激反應(yīng)的疾病中，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時，可觀察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高（可能是通過丘腦下部垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮或因顱內(nèi)壓增高直接刺激迷走神經(jīng)核所致）從而使胃粘膜(zhān m243?？梢?，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機制是復(fù)雜的。因病人已有嚴重的原發(fā)疾病，故預(yù)后(y249。,2．急性糜爛性胃炎 應(yīng)激反應(yīng)、酗酒或服用某些藥物（如阿司匹林(ā sī pǐ l237。,四）胃癌 多數(shù)情況下伴有慢性、少量(shǎoli224。,第二十七頁，共五十八頁。以慢性滲血多見，有時大量出血。在飽食后、負重、彎腰或平臥時易發(fā)作，站立走動后緩解。,第二十八頁，共五十八頁。多數(shù)發(fā)生(fāshēng)在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁門或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時可深達肌層。,（七）膽道出血 肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊(dǎnn225。待膽汁自溶作用，逐漸增加膽道內(nèi)壓，遂把血凝塊排出膽道，結(jié)果再度出血。ng