【正文】 ）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇諾力）昔康類美洛昔康（莫比可）丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬( 芬必得)雙氯芬酸（扶他林）有機(jī)酸類 奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）傳統(tǒng)N S A I D SNSAIDs吡唑酮類 安近、保泰松 其 他 尼美舒利 第十五頁，共九十二頁。 非甾體抗炎藥的開展歷程 ? 1897年首次合成乙酰水楊酸， 1899年注冊商品名為“阿司匹林〞 ? 1949年，苯保泰松上市，用于抗炎鎮(zhèn)痛，第一次將它定義為非甾類抗炎藥，以區(qū)別甾類激素。 世界衛(wèi)生組織 三階梯止痛方案 第九頁，共九十二頁。 ? 疼痛是機(jī)體對周圍環(huán)境的保護(hù)性反響、 ? 防御性保護(hù)反射 ?不利的一面，加重病情的開展 ? 劇烈疼痛可引起一系列機(jī)體功能紊亂 ? 持續(xù)性疼痛可導(dǎo)致情緒異常 ? 成為致病、致殘、致死原因 第五頁，共九十二頁。 疼痛的定義 ?疼痛 是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷 ?疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理應(yīng)答 －國際疼痛協(xié)會 1980年 摘自： ?International Association for the study of pain? 第三頁，共九十二頁。平安合理使用 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥 ? 寧波市第六醫(yī)院藥劑科 ? 馬春芳 第一頁，共九十二頁。 疼痛列入第五大生命指征 ? 2024年第十屆國際疼痛大會上達(dá)成如下共識： ? 正常人誕生時應(yīng)為無痛狀態(tài)，但是必須有痛覺，因此，有痛覺而又無疼痛被視為五大生命指征之一。 疼痛的影響 ? 生理 層面 : ? 活動能力喪失 ? 疲勞 ? 體重改變 ? 社會層面 : ? 喪失工作和生活能力 ?需要依靠社會醫(yī)療福利 ? 情緒 : ?恐懼，焦慮 ? 憤怒 ? 憂郁，悲傷，自卑感 ? 心理： ? 喪失信心 第六頁，共九十二頁。 兩大類鎮(zhèn)痛藥物比較 ? NSAIDs ? 傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥 ? 外周鎮(zhèn)痛劑 ? 輕、中度緩解鎮(zhèn)痛 ? 起效快、持續(xù)長 ? 口服 ? 胃、腎、心副作用 ? 無成癮、無依賴 ? 阿片類藥物 ? 中樞鎮(zhèn)痛劑 ? 中、重度鎮(zhèn)痛 ? 起效快、持續(xù)短 ? 肌注 /外用、口服 ? 麻醉用藥 ? 依賴性、耐藥性、 ? 濫用、成癮性 第十頁，共九十二頁。 ? 1965年，吲哚美辛上市 ? 60年代后，吡洛昔康、布洛芬、雙氯芬酸、阿西美辛、萘丁美酮、尼美舒利、美洛昔康等不斷上市 ? 已有百余種上千品牌上市 第十二頁，共九十二頁。 20世紀(jì) 90年代初認(rèn)識 COX1 ? 生理性酶 ? 表達(dá)： ? 胃腸 腎臟 血小板 ? 功能： ?維持胃腸粘膜完整性 ?調(diào)節(jié)腎血流 ?調(diào)節(jié)血小板功能 COX2 病理性酶 表達(dá)： 巨噬 纖維母 軟骨 表皮和內(nèi)皮細(xì)胞 腸癌細(xì)胞 根底狀態(tài)低 細(xì)胞因子或內(nèi)毒素刺激十幾倍增長 第十六頁，共九十二頁。 NSAIDs不良反響國內(nèi) 43年文獻(xiàn)分析 ? 1960 2024 年國內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)病例報道 497篇 ? 參照國家食品藥品監(jiān)督管理局藥物不良反響監(jiān)測中心評判不良反響的指導(dǎo)原那么進(jìn)行篩選 ? 不良反響大多在用藥 3個月內(nèi)發(fā)生 ? 不良反響以胃腸道損害最多 ,占 57. 8 % ,其次為皮膚及附件、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟的不良反響 ? 不良反響預(yù)后大多較好 ,98. 3 %(2048/ 2083) 的患者可痊愈或好轉(zhuǎn) ,只有少局部患者留有后遺癥或死亡 第二十頁，共九十二頁。 不同的 NSAIDs對胃腸道的危險 ? Henry等對 12種 NSAIDs綜合分析 (meta analysis) ，不同的 NSAIDs對胃腸道并發(fā)癥的危險性有很大的差異。 胃腸道出血所致死亡 1/3與服用 NSAIDs相關(guān) 西班牙 26所醫(yī)院 2024年資料， 8010例嚴(yán)重胃腸道事件，死亡率為 % 盡管上消化道入院率是下消化道的 6倍，但死亡率相似，分別為： %和 %〔下消化道損傷更加隱匿、危害更大〕 由 NSAID引起的死亡率占總體： %,其中 90%為 60歲以上的老年人 在西班牙 2024年由 NSAID引起的消化道事件所致的死亡人數(shù)比AIDS所致死亡人數(shù)高 50% 第二十六頁，共九十二頁。 減輕 NSAIDs胃腸道損害的措施 ? 正確診斷、嚴(yán)格掌握 NSAIDs的適應(yīng)癥和禁忌癥 ? 需長期治療的，不宜使用復(fù)方制劑、宜選單一成分 ? 改進(jìn)服藥方法 ? 與食物同時或餐后服用 ? 與水同時服用 ? 直位服用 ? 一旦發(fā)現(xiàn) NSAIDs致胃腸道潰瘍出血及時停藥 第三十頁，共九十二頁。 減輕 NSAIDs胃腸道損害的措施 ? 合理選用不良反響小的品種和劑型 ? 布洛芬對上消化道的相對危險性比其他 NSAID 低 50 % , 吡羅昔康比其他 NSAID 高 50 % 。 減少老年人群的藥害 ?愛爾蘭藥物咨詢委員會與澳大利亞衛(wèi)生部建議 : ?骨關(guān)節(jié)炎宜首選撲熱息痛 ?類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎使用 NSAID時首選布洛芬 ?在無毒性的替代療法出現(xiàn)之前 ,NSAIDs僅在十分必要時才以最小有效量使用 ,并盡可能以撲熱息痛 (非酸類 NSAIDs)代替酸類 NSAIDs 第三十五頁，共九十二頁。 ? 導(dǎo)致肝臟損害的機(jī)理為直接毒性 (對組織結(jié)構(gòu)造成損傷而導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙 ) 或間接毒性 (對細(xì)胞代謝造成障礙而導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)損傷 )。 ? 導(dǎo)致肝臟損害的機(jī)理由于藥物引起的超敏反響或個體對藥物的代謝異常所致 ? 其特點是發(fā)生率低、與劑量無關(guān)、潛伏期較長 (數(shù)周至數(shù)月 ) 而且不固定 ,其發(fā)生不可預(yù)測。 ? 過量撲熱息痛 (1 次 15 g 以上 ) 可引起大片肝壞死 導(dǎo)致肝昏迷、腹水、凝血機(jī)制障礙甚至死亡。 NSAID 導(dǎo)致膽管損害為主的臨床特征 ?黃疸和瘙癢癥 ?局部出現(xiàn)腹痛而酷似肝外膽管阻塞 ?雖可發(fā)生長時間的黃疸 ,但很少引起死亡。 第四十二頁，共九十二頁。 常見 NSAID 所導(dǎo)致的肝臟損害及其可能機(jī)理 ? 藥 名 肝損害類型發(fā)生機(jī)理 ? 撲熱息痛 肝炎型內(nèi)在毒性 ? 阿司匹林 肝炎型內(nèi)在毒性 ? 貝諾酯 肝炎型內(nèi)在毒性 ,特異質(zhì)反響 ? 氯美辛 肝炎型特異質(zhì)反響 (超敏 ) ? 二氯芬酸 肝炎型特異質(zhì)反響 ? 布洛芬 肝炎型特異質(zhì)反響 ? 酮洛芬 肝炎型特異質(zhì)反響 ? 酮洛酸 肝炎型特異質(zhì)反響 第四十五頁，共九十二頁。 NSAID 所導(dǎo)致的肝臟損害的治療 ?國外有報道認(rèn)為及早應(yīng)用 (服藥后 16h內(nèi) ) N乙酰半胱胺酸可降低撲熱息痛所致急性肝衰竭的病死率 ?對于膽汁淤積明顯者 ,可使用熊去氧膽酸(10mg/kg/d) ?僅轉(zhuǎn)氨酶升高者聯(lián)苯雙酯效果好 第四十八頁，共九十二頁。 NSAIDs引起水和電解質(zhì)紊亂 ?一般發(fā)生在使用 NSAIDs后一周內(nèi) ? 服 NSAIDs者 3%~5%出現(xiàn)明顯的末梢水腫 ? 吲哚美辛 保泰松易發(fā)生 ? 典型的體重增加 1~2KG ? 停藥后恢復(fù) ? 少數(shù)高危者高血鉀、低血鈉 ? 糖尿病 合用 β 受體阻滯劑 血管緊張素 酶抑制劑者高鉀血癥可以十分嚴(yán)重 第五十二頁，共九十二頁。 NSAIDs引起腎乳頭壞死 ? NSAIDs所致的腎毒性中 ,腎乳頭壞死最少見 ,也最嚴(yán)重 ? 急性患者見于原腎功能正常的脫水者服用超大劑量的NSAIDs ? 慢性患者見于同時使用 2~3種常規(guī)劑量的止痛藥 ,每日數(shù)次 ,長達(dá) 5~20年者 ? 非那西丁曾引起本病而被淘汰，非諾洛芬、甲芬那酸、布洛芬、保太松都有報道 [1] 第五十六頁，共九十二頁。 NSAIDs與充血性心力衰竭 ? NSAIDs并不增加新發(fā)慢性充血性心力衰竭 , 而和慢性充血性心力衰竭復(fù)發(fā)高度相關(guān) ?慢性充血性心力衰竭第一次發(fā)作后 , 服用非甾體抗炎藥的患者心力衰竭復(fù)發(fā)的危險增加 10 倍 ?危險因素包括日劑量偏大和使用長半衰期的藥物 第六十頁，共九十二頁。 第六十二頁，共九十二頁。 第六十三頁，共九十二頁。 第六十四頁，共九十二頁。 3)NSAIDs合并使用 抗凝血藥 時 , 出血時間將延長 , NSAIDs