【正文】 平安合理使用 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥 ? 寧波市第六醫(yī)院藥劑科 ? 馬春芳 第一頁，共九十二頁。 疼痛認(rèn)識(shí)過程 ? 公元前 300年，埃及、印度等國(guó)認(rèn)為疼痛是 “魔鬼〞是“懲罰〞 ? 古希臘時(shí)代，疼痛是與愉快相反的一種情緒 反響。 ? 19世紀(jì)，感覺神經(jīng)心理學(xué) 疼痛與感覺有關(guān) ? 20世紀(jì)，疼痛由感覺與情緒組成 第二頁，共九十二頁。 疼痛的定義 ?疼痛 是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷 ?疼痛是一種主觀感覺，并非簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答 －國(guó)際疼痛協(xié)會(huì) 1980年 摘自： ?International Association for the study of pain? 第三頁，共九十二頁。 疼痛列入第五大生命指征 ? 2024年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成如下共識(shí)： ? 正常人誕生時(shí)應(yīng)為無痛狀態(tài)，但是必須有痛覺，因此，有痛覺而又無疼痛被視為五大生命指征之一。即： ? 呼吸 ? 血壓 ? 脈搏 ? 體溫 ? 無痛狀態(tài) 第四頁，共九十二頁。 疼痛的生物學(xué)意義 ?有利的一面，起警示作用。 ? 疼痛是機(jī)體對(duì)周圍環(huán)境的保護(hù)性反響、 ? 防御性保護(hù)反射 ?不利的一面，加重病情的開展 ? 劇烈疼痛可引起一系列機(jī)體功能紊亂 ? 持續(xù)性疼痛可導(dǎo)致情緒異常 ? 成為致病、致殘、致死原因 第五頁，共九十二頁。 疼痛的影響 ? 生理 層面 : ? 活動(dòng)能力喪失 ? 疲勞 ? 體重改變 ? 社會(huì)層面 : ? 喪失工作和生活能力 ?需要依靠社會(huì)醫(yī)療福利 ? 情緒 : ?恐懼，焦慮 ? 憤怒 ? 憂郁，悲傷，自卑感 ? 心理： ? 喪失信心 第六頁，共九十二頁。 疼痛性疾病 ?骨骼及關(guān)節(jié)疾病 ?以關(guān)節(jié)疼痛最常見 ?類風(fēng)濕、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)等 ?個(gè)體化治療 ? 鎮(zhèn)痛治為重要組成局部 第七頁，共九十二頁。 理想鎮(zhèn)痛藥的特征 ? 鎮(zhèn)痛起效快 ? 適合各種不同程度的鎮(zhèn)痛 ? 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) ? 毒性低 ? 無潛在濫用的可能 ? 依賴性低，不成癮 ? 無遠(yuǎn)期毒性副作用 ? 出現(xiàn)的副作用可耐受 ? 便于檢測(cè) 第八頁，共九十二頁。 世界衛(wèi)生組織 三階梯止痛方案 第九頁，共九十二頁。 兩大類鎮(zhèn)痛藥物比較 ? NSAIDs ? 傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥 ? 外周鎮(zhèn)痛劑 ? 輕、中度緩解鎮(zhèn)痛 ? 起效快、持續(xù)長(zhǎng) ? 口服 ? 胃、腎、心副作用 ? 無成癮、無依賴 ? 阿片類藥物 ? 中樞鎮(zhèn)痛劑 ? 中、重度鎮(zhèn)痛 ? 起效快、持續(xù)短 ? 肌注 /外用、口服 ? 麻醉用藥 ? 依賴性、耐藥性、 ? 濫用、成癮性 第十頁，共九十二頁。 非甾體類抗炎藥 非甾體類抗炎藥 (nonsteroidal antiinflammatory drugs， NSAIDs) 定義 —— 是指一大類不含類固醇甾體結(jié)構(gòu)而 具有抗炎、止痛和解熱作用的藥物。 第十一頁，共九十二頁。 非甾體抗炎藥的開展歷程 ? 1897年首次合成乙酰水楊酸， 1899年注冊(cè)商品名為“阿司匹林〞 ? 1949年，苯保泰松上市，用于抗炎鎮(zhèn)痛，第一次將它定義為非甾類抗炎藥，以區(qū)別甾類激素。 ? 1965年，吲哚美辛上市 ? 60年代后，吡洛昔康、布洛芬、雙氯芬酸、阿西美辛、萘丁美酮、尼美舒利、美洛昔康等不斷上市 ? 已有百余種上千品牌上市 第十二頁，共九十二頁。 非甾體抗炎藥使用概況 ? 生產(chǎn)量位于抗感染藥后居第二位 ? 全球每天有 3500萬人使用 NSAIDs ? 使用 NSAIDs的人群約 20~25%出現(xiàn)副作用 ? 美國(guó)每年有 20萬例由于 NSAIDs引起并發(fā)癥，死亡率≥10% ? 國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟亞太地區(qū)的報(bào)告指出 ,藥物不良反響的 25%是由 NSAIDs引起 第十三頁，共九十二頁。 NSAIDs藥理作用機(jī)制 NSAIDs— COX理論的最初認(rèn)識(shí) 花生四烯酸代謝 細(xì)胞膜磷脂 ↓ 磷酯酶 A2 花生四烯酸 ↓環(huán)氧合酶 (COX) 抑制 NSAID COX1 產(chǎn)生 前列腺素 COX2產(chǎn)生 ↙ ↘ 胃黏膜 小腸 腎 血小板 炎癥部位 巨噬細(xì)胞 滑膜 內(nèi)皮 第十四頁，共九十二頁。 常用非甾體抗炎藥 昔布類塞來昔布（西樂葆）......C O X 2 抑制劑水楊酸類阿斯匹林苯胺類( 泰諾林/ 百服寧)非那西林吲哚類（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇諾力）昔康類美洛昔康（莫比可）丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬( 芬必得)雙氯芬酸（扶他林）有機(jī)酸類 奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）傳統(tǒng)N S A I D SNSAIDs吡唑酮類 安近、保泰松 其 他 尼美舒利 第十五頁，共九十二頁。 20世紀(jì) 90年代初認(rèn)識(shí) COX1 ? 生理性酶 ? 表達(dá)： ? 胃腸 腎臟 血小板 ? 功能： ?維持胃腸粘膜完整性 ?調(diào)節(jié)腎血流 ?調(diào)節(jié)血小板功能 COX2 病理性酶 表達(dá)： 巨噬 纖維母 軟骨 表皮和內(nèi)皮細(xì)胞 腸癌細(xì)胞 根底狀態(tài)低 細(xì)胞因子或內(nèi)毒素刺激十幾倍增長(zhǎng) 第十六頁，共九十二頁。 COX1與 COX2認(rèn)識(shí)進(jìn)展 COX1 除了生理功能 還參與炎癥反響 在腎臟分布在集合管、Henle袢、局部腎血管 COX2 在胃腸、腎、心、肺、腦及生系等器官有表達(dá) 參與組織復(fù)修，維持器官生理功能 在腎臟分布在腎血管、髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞和致密斑 調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡 保護(hù)腎小球功能 參與腎臟發(fā)育 第十七頁，共九十二頁。 非甾體抗炎藥的分類 ? COX非特異性抑制劑：布洛芬、萘普生、吲哚美辛、大劑量阿司匹林、尼美舒利等； ? COX2傾向性抑制劑：吡羅昔康、美洛昔康、氯諾昔康、依托度酸 ? COX2特異性抑制劑：依托考昔、塞來昔布、羅非昔布、伐地昔布、帕瑞昔布等 ? COX1特異性抑制劑：小劑量阿司匹林； 第十八頁，共九十二頁。 NSAIDs的臨床應(yīng)用 ?止痛 ?解熱 ?軟組織疾病和運(yùn)動(dòng)性損傷 ?炎性疾病 ?風(fēng)濕性疾病 ?心血管疾病 ?腫瘤的預(yù)防 第十九頁，共九十二頁。 NSAIDs不良反響國(guó)內(nèi) 43年文獻(xiàn)分析 ? 1960 2024 年國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)病例報(bào)道 497篇 ? 參照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥物不良反響監(jiān)測(cè)中心評(píng)判不良反響的指導(dǎo)原那么進(jìn)行篩選 ? 不良反響大多在用藥 3個(gè)月內(nèi)發(fā)生 ? 不良反響以胃腸道損害最多 ,占 57. 8 % ,其次為皮膚及附件、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟的不良反響 ? 不良反響預(yù)后大多較好 ,98. 3 %(2048/ 2083) 的患者可痊愈或好轉(zhuǎn) ,只有少局部患者留有后遺癥或死亡 第二十頁，共九十二頁。 一、胃腸道不良反響 ?胃腸道損害的主要病癥 ?消化不良 ?上腹疼痛 ?惡心 ?食欲減退 ?胃腸道損害的主要病理改變 ?粘膜炎癥或糜爛〔短期服用〕－粘膜下出血 ?潰瘍〔長(zhǎng)期服用〕 第二十一頁，共九十二頁。 胃腸道不良反響 ? 據(jù)美國(guó)的一份醫(yī)學(xué)周刊報(bào)道 NSAIDs的消化道潰瘍發(fā)生率約 15% ～ 30% 每年因 NSAIDs引起消化道潰瘍而住院的患者約 107 000人 其中死亡 16 000人 ? 亞太地區(qū) 14個(gè)國(guó)家 1826例患者的內(nèi)鏡檢查中證實(shí) NSAIDs引起的胃腸損害有不同的傾向 長(zhǎng)期使用 NSAIDs約有 37%的患者發(fā)現(xiàn)有胃十二指腸病損 同時(shí)有 24%的患者有明顯的潰瘍 第二十二頁，共九十二頁。