【正文】 胸廓疾?。夯巍⒎e液神經(jīng)肌肉疾?。荷窠?jīng)炎、麻痹、重癥肌無(wú)力，膈肌運(yùn)動(dòng)障礙：腹水、胃腸脹氣（2）循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒牧λソ撸?）中毒：?jiǎn)岱?、巴比妥、一氧化碳?）神經(jīng)精神因素：外傷、腦出血、腦炎（5）血液系統(tǒng)疾?。褐囟蓉氀R床分類及特征：（一）肺源性呼吸困難吸氣性呼吸困難（1）發(fā)生機(jī)制：大氣道狹窄、梗阻。腹膜炎。肌收縮性疼痛：緊張性頭痛全身性疾?。喊l(fā)熱性疾病、心血管疾病神經(jīng)官能癥：神經(jīng)衰弱、癔癥 頭痛的臨床表現(xiàn)：頭痛伴頸痛：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊髓膜炎；頭痛搏動(dòng)性：高血壓性、血管性、發(fā)熱性疾??；頭痛清晨加劇：顱內(nèi)占位性病變；清晨或上午頭痛：鼻竇炎；女性偏頭痛：月經(jīng)周期；腦腫瘤：頭痛呈慢性進(jìn)行性加重胸痛：缺血、炎癥、肌張力改變等因素→胸部感受神經(jīng)→痛覺(jué)沖動(dòng)→痛覺(jué)中樞→胸痛 （1）胸部疾?。簬畎捳?、肋骨骨折（2）呼吸系統(tǒng)疾病波及壁層胸膜：胸膜炎、肺癌（3）循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒慕g痛、急性心肌梗死（4）食管疾?。菏彻苎?、食管癌（5）縱膈疾?。嚎v隔炎、縱膈腫瘤腹痛：（1）急性腹痛（急腹癥）：①胃腸道穿孔，②腹腔臟器急性炎癥：急性胰腺炎、急性腹膜炎，③腹內(nèi)空腔臟器梗阻或擴(kuò)張：腸梗阻、膽結(jié)石，④腹內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、肝或脾破裂，⑤腹內(nèi)血管阻塞：腸系膜動(dòng)脈血栓形成，⑥腹壁疾病：腹壁挫傷，⑦胸部疾病引起的牽涉痛：心絞痛、心肌梗死，⑧全身性疾病：尿毒癥（2）慢性腹痛：①腹腔臟器慢性炎癥： 慢性胃炎、慢性膽囊炎，②消化性潰瘍，③腹內(nèi)臟器包膜張力增加：肝膿腫、肝炎，④腹內(nèi)腫瘤壓迫或浸潤(rùn)，⑤胃腸神經(jīng)功能紊亂，⑥中毒與代謝障礙：尿毒癥臨床表現(xiàn)：餐后痛：膽胰疾病、胃部腫瘤、胃潰瘍或消化不良空腹痛：十二指腸潰瘍?nèi)N絞痛的區(qū)別類別疼痛的部位其他特點(diǎn)腸絞痛多位于臍周?chē)?、下腹部伴惡心、嘔吐、腹瀉、便秘膽絞痛右上腹，放射至右背與右肩胛黃疸、發(fā)熱、Murphy征(+)腎絞痛腰部，向下放射至腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)尿頻、尿急，尿中含蛋白質(zhì)、RBC反射性嘔吐：咽部受到刺激：吸煙、巨咳、溢膿。占位性病變：腦腫瘤顱腦外傷：挫傷、血腫、腦震蕩顱外病變：顱骨疾?。猴B底凹入，顱骨腫瘤。：大量出汗。特點(diǎn)： ，但頭面部及上肢多無(wú)水腫。（患足下垂）剪刀步態(tài)：見(jiàn)于腦癱與截癱者。共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見(jiàn)于脊髓疾病。憩室：為胃腸輪廓上向外膨出的囊袋狀影，有正常黏膜通向囊袋之中。 顆粒管型：由大小不等顆粒聚集于透明管型基質(zhì)中形成，顆粒占管型體積的1/3以上。 蛋白尿：指尿蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性或定量試驗(yàn)﹥150mg/24h尿。 紅細(xì)胞沉降率：紅細(xì)胞沉降率是指紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速率。核右移：指周?chē)?葉或更多分葉核中性粒細(xì)胞的百分率＞3％。貧血：?jiǎn)挝蝗莘e循環(huán)血液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、紅細(xì)胞比積低于正常范圍的病理狀態(tài)。肌力：是指肌肉做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是的最大收縮力。腸鳴音消失3~5分鐘仍未聞及腸鳴音，見(jiàn)于急性腹膜炎。（正常人每分鐘4~5次，餐后頻繁明顯。見(jiàn)于 AI、高心病。為壁腹膜受炎癥累及的征象水沖脈：脈搏驟起驟降，急促而有力，有如潮水沖涌。蛙腹：當(dāng)腹腔內(nèi)大量積液仰臥位時(shí)液體因重力作用下沉于腹腔內(nèi)側(cè)，至腹部外形寬而扁舟狀腹：前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，全腹成舟狀，見(jiàn)于惡性腫瘤、結(jié)核等慢性消耗性疾病所致的惡液質(zhì)蛙狀鼻：鼻腔部分或完全阻塞，外鼻變形，鼻梁寬平，稱蛙狀鼻移動(dòng)性濁音：腹部檢查時(shí)因體位改變而出現(xiàn)濁音變動(dòng)的現(xiàn)象，是確定有無(wú)腹腔積液的重要檢查方法。頸動(dòng)脈搏動(dòng):多見(jiàn)于主動(dòng)脈關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及嚴(yán)重貧血。見(jiàn)于cushing綜合癥及長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素者貧血面容：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。常見(jiàn)于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤，嚴(yán)重結(jié)核病等甲狀腺功能亢進(jìn)面容：眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，興奮不安，成驚愕狀黏液性水腫面容：面色蒼白，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛頭發(fā)稀疏。嘔血：上消化疾?。ㄇ享g帶以器官，包括食道、胃、十二指腸、肝膽、胰）或是全身疾病引起急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn)象。問(wèn)診：是發(fā)生護(hù)士與病人之間的目的明確而有序的交談過(guò)程，又稱為病史采集主訴：為病人感覺(jué)最主要、最明顯的癥狀或體征，也即本次就診的最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史：起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀 水腫：人體組織間隙有過(guò)多液體積聚使組織腫脹。癥狀：指?jìng)€(gè)體患病后對(duì)機(jī)體功能異常的主觀感覺(jué)或自身體驗(yàn)。脫水：指體液丟失致體液容量不足，從而引起細(xì)胞外液明顯減少的現(xiàn)象。黑便：上消化道出血時(shí)部分血液經(jīng)腸道排出，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，又名柏油便。見(jiàn)于甲狀腺功能減退癥二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見(jiàn)于各種貧血患者。抬舉性心尖搏動(dòng)：左心室肥大明顯者，在心臟收縮時(shí)，觸診的手指可被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起。板狀腹：急性胃腸道穿孔或內(nèi)臟破裂所致的急性彌漫性腹膜炎，表現(xiàn)為腹部明顯緊張，觸診硬如木板。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，也可見(jiàn)于嚴(yán)重貧血、甲亢、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。普大型心：呈球形，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向左下擴(kuò)大，稱普大型心 梨型心：胸骨左緣第3肋間心濁音界向外擴(kuò)大，心腰（肺動(dòng)脈段）飽滿，心界呈梨形，常見(jiàn)于二尖瓣狹窄，又稱二尖瓣型心。腸鳴音活躍超過(guò)10次每分鐘見(jiàn)于急性腸炎、服瀉藥后或腸道大出血等。腹部大手術(shù)后、麻痹性腸梗阻）眼球震顫：是指眼球有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)，自發(fā)的眼球震顫見(jiàn)于耳源性眩暈、小腦疾患和視力嚴(yán)重低下。肌張力：是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。見(jiàn)于巨幼貧血，抗代謝藥物，感染恢復(fù)期。 充盈缺損:是充鋇胃腸輪廓某局部向內(nèi)突出而未被鋇劑充盈的影像。偏癱步態(tài)：見(jiàn)于腦性偏癱。心源性水腫：主要見(jiàn)于右心衰竭。 ，高滲性脫水：失水多于失鈉，血清鈉濃度150mmol/L，血漿滲透壓310mOsm/L，細(xì)胞內(nèi)液移向外液，最后由于腦細(xì)胞缺水導(dǎo)致腦功能障礙 原因：：食管癌導(dǎo)致吞咽困難。糖尿病未控制致尿液大量排出 低滲性脫水：失鈉多于失水，血清鈉濃度130mmol/L，血漿滲透壓280mOsm/L，細(xì)胞外液低滲狀態(tài)。頸椎病變。胃、十二指腸疾?。何改c炎、潰瘍、幽門(mén)梗阻。其他：心梗、內(nèi)耳迷路病變、屈光不正中樞性嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)疾?。猴B內(nèi)感染、腦血管病、顱腦外傷。（2）特點(diǎn)：吸氣費(fèi)力、吸氣時(shí)間延長(zhǎng)、三凹征、哮鳴音。（2）特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)伴哮鳴音。（3）病因：肺纖維化、大面積肺不張、重癥肺炎、大量胸腔積液和氣胸。（3）急性左心衰：夜間陣發(fā)性呼吸困難。四、相關(guān)護(hù)理診斷：低效性呼吸形態(tài)活動(dòng)無(wú)耐力氣體交換受損自立缺陷語(yǔ)言溝通障礙發(fā)紺：血液中脫氧血紅蛋白（還原血紅蛋白）增多或含有異常血紅蛋白衍生物所致皮膚、黏膜青紫色的現(xiàn)象。如慢支、肺氣腫、肺炎。周?chē)园l(fā)紺淤血性周?chē)园l(fā)紺：血流緩慢，單位時(shí)間內(nèi)耗氧增加?；旌闲园l(fā)紺：中心性與周?chē)园l(fā)紺同時(shí)并存，常見(jiàn)于左右心衰和全心衰竭，或心肺合并周?chē)h(huán)衰竭者。出血程度（1）隱血試驗(yàn)（+）：出血量5ml以上（2）黑便：出血量50～70ml以上（3）嘔血：胃內(nèi)積血量250～300ml以上四、相關(guān)護(hù)理診斷組織灌注量改變活動(dòng)無(wú)耐力恐懼潛在并發(fā)癥有誤吸的危險(xiǎn)便血：消化道出血，血液自肛門(mén)排出。正常血清膽紅素：~ μmol/L隱性黃疸： ～ μmol/L黃疸： μmol/L二、病因溶血性黃疸：紅細(xì)胞破壞過(guò)多肝細(xì)胞性黃疸：肝細(xì)胞受損膽汁淤積性黃疸：膽汁排出受阻三、臨床表現(xiàn)（1）溶血性黃疸：癥狀較輕，皮膚呈淺檸檬黃，急性溶血時(shí)有高熱、寒戰(zhàn)、貧血、急性腎衰竭。四、相關(guān)護(hù)理診斷舒適的改變有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)自我形象紊亂焦慮三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查區(qū)別：項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性STB增高增高增高CB正常增加明顯增加CB/TB1520%3040%5060%尿膽紅素 + ++尿膽原增加輕度增加減少或消失身體評(píng)估的順序：一般狀態(tài)評(píng)估；皮膚、淺表淋巴結(jié)評(píng)估；頭、頸部評(píng)估；胸壁和胸廓評(píng)估；肺臟評(píng)估；心臟和血管評(píng)估；腹部評(píng)估；肛門(mén)、直腸和生殖器評(píng)估；脊柱和四肢評(píng)估；神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估體格檢查時(shí)注意事項(xiàng)檢查環(huán)境安靜、舒適和具有私密性，室溫適宜，最好已自然光線為照明護(hù)士應(yīng)儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠(chéng)懇和藹。根據(jù)病情的變化，隨時(shí)復(fù)查以發(fā)現(xiàn)新的體征，不斷補(bǔ)充和修正檢查結(jié)果，調(diào)整和完善護(hù)理診斷和護(hù)理措施。檢查頸部淋巴結(jié)時(shí)可站在被檢查者背后，手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。頭頸部檢查：扁桃體腫大分為3度：不超過(guò)咽腭弓者為Ⅰ度、超過(guò)咽腭弓者為Ⅱ度、達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線者為Ⅲ度。的半臥位，靜脈充盈超過(guò)正常；或坐立位視靜脈充盈明顯——頸靜脈怒張，提示靜脈壓增高（右心衰、縮心炎、心包積液、上腔靜脈阻塞）。上腔靜脈阻塞時(shí)，靜脈血流方向自上而下；下腔靜脈阻塞時(shí)，是自下而上。見(jiàn)于肺氣腫患者，亦可見(jiàn)于老年人或矮胖體型者。胸廓一側(cè)變形：胸廓單側(cè)隆起，多見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸等；胸廓一側(cè)凹陷，多見(jiàn)于肺或胸膜纖維化、肺不張、廣泛胸膜增厚和粘連等。胸廓一側(cè)變形：胸廓一側(cè)膨隆常見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸，或一側(cè)嚴(yán)重的代償性肺氣腫等。如肺炎實(shí)變期、肺梗塞、壓迫性肺不張。③胸腔積液或氣胸 。叩診音有清音 、濁音 、實(shí)音 、鼓音 。⑷鼓音：左腋前線下方5～6肋間隙，因有胃泡而叩呈鼓音。矮胖者肺泡呼吸音較瘦長(zhǎng)弱，男性肺泡呼吸音較女性強(qiáng)?？稍诰植俊蝹?cè)或雙側(cè)出現(xiàn)。C呼吸音延長(zhǎng)D呼吸音粗糙2） 異常支氣管呼吸音，常發(fā)生于：肺組織實(shí)變：肺組織實(shí)變范圍較大，位置較淺表時(shí)，支氣管呼吸音容易通過(guò)較致密的肺實(shí)變組織傳導(dǎo)到體表而被聞及，如大葉性肺炎實(shí)變期。常見(jiàn)于：支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎早期或胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。B聽(tīng)診特點(diǎn)：吸氣與呼氣時(shí)均可聞及，以呼氣時(shí)明顯，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，強(qiáng)度、性質(zhì)和部位容易改變，瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。D臨床意義：干啰音可局限分布或廣泛分布，局限分布見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺癌和支氣管異物。B聽(tīng)診特點(diǎn)：多出現(xiàn)在吸氣相，也可見(jiàn)于呼氣早期，以吸氣末較明顯，斷續(xù)而短暫，一次常來(lái)連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)部位較恒定，性質(zhì)不易變化，大中小水泡音科同時(shí)存在，咳嗽后減輕或消失。3小水泡音：見(jiàn)于小細(xì)支氣管，多于吸氣后期出現(xiàn)。（四）語(yǔ)音共振：檢查時(shí)囑受檢查者發(fā)出yi的長(zhǎng)音。聽(tīng)診部位：在前下側(cè)胸壁最易聞及。3） 鼓音：見(jiàn)于肺內(nèi)含氣量明顯增多，如氣胸，或肺內(nèi)空腔性病變直徑大于3～4cm且靠近胸壁，如肺大泡、肺結(jié)核巨大空洞。心尖搏動(dòng)移位：生理情況：胸壁厚、肋間隙窄——弱、范圍??；胸壁薄、肋間隙寬——強(qiáng)、范圍大；劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)——增強(qiáng)。 臨床意義：一般觸及震顫一定有器質(zhì)性心血管疾病，聽(tīng)診一定有雜音。它是纖維性心包炎的特有體征。 ⑵右室增大：輕度增大不明顯，顯著增大，其濁音界向左右擴(kuò)大，以左擴(kuò)大明顯。⑷主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瘤：心底部濁音區(qū)增寬。主要見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢。它的出現(xiàn)標(biāo)志著心室收縮期的開(kāi)始。S1與S2的區(qū)別：① S1音調(diào)低、時(shí)間較長(zhǎng)、以心尖部聽(tīng)診最響， S2音調(diào)高、時(shí)間較短、以心底部聽(tīng)診最響；②間距：S1與S2間距短，S2與下一次S1的間距較長(zhǎng)；③心尖搏動(dòng)：S1與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，S2則出現(xiàn)在心尖搏動(dòng)之后。雜音產(chǎn)生的機(jī)理：由于血流加速或血流紊亂→湍流形成漩渦→心壁或血管壁發(fā)生振動(dòng)所致。如主動(dòng)瓣區(qū)聽(tīng)到嘆氣樣舒張期雜音，是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的特征。Ⅴ級(jí)：很響亮的雜音，但聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁則聽(tīng)不到，有明顯的震顫。腹內(nèi)積氣：氣腹。最大腹圍；以cm為單位；定期在同樣條件下測(cè)量比較2）局部膨隆 臟器腫大；腹內(nèi)腫瘤或炎性腫塊；胃或腸脹氣；腹壁腫物或疝：鑒別腹壁、腹腔腹壁其他情況：系腰帶部位褐色素：腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addison?。?。肝臟叩診：肝濁音界擴(kuò)大：肝癌、肝膿腫、肝淤血；肝濁音界上移：右肺縮?。豪w維化、不張、切除。：彌漫性腹膜炎，腹肌痙攣，腹壁緊張。失去彈性。質(zhì)韌：如觸鼻尖。中樞神經(jīng)損害時(shí)：由于上半部面肌雙側(cè)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的支配皺額閉眼無(wú)明顯影響，僅出現(xiàn)健側(cè)下班面部表情肌癱瘓。見(jiàn)于錐體束損害。正常人下肢可抬高70176。實(shí)驗(yàn)室檢查：標(biāo)本溶血的原因:。運(yùn)輸過(guò)程中擠壓紅細(xì)胞等。病毒感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、理化損傷、自身免疫系統(tǒng)疾病、脾亢。血小板破壞或消耗增多：特發(fā)性血小板減少性紫癜。病理性增多：感染性疾?。ㄔx(chóng)感染）