【正文】 咀嚼，檢查肌力。質(zhì)韌：如觸鼻尖。原因：炎癥、淤血、腫瘤；破裂、扭轉(zhuǎn)、腹膜刺激闌尾炎——麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛；膽囊點(diǎn)壓痛；某些胸部病變腹壁靜脈：正常人腹壁皮下靜脈一般不顯露；較瘦或皮膚白皙的人和皮膚薄松馳的老人隱約可見，常較直，不迂曲。失去彈性。：臟器炎癥波及腹膜。：彌漫性腹膜炎，腹肌痙攣，腹壁緊張。腹壁緊張度：增加。肝臟叩診：肝濁音界擴(kuò)大：肝癌、肝膿腫、肝淤血；肝濁音界上移：右肺縮?。豪w維化、不張、切除。 Cullen征：臍周或下腹壁呈藍(lán)色見于宮外孕破裂或急性壞死性胰腺炎局部膨隆原因的鑒別方法：囑病人取仰臥位，雙手托于枕部，作起做動(dòng)作，使腹壁肌肉緊張。最大腹圍；以cm為單位；定期在同樣條件下測(cè)量比較2）局部膨隆 臟器腫大；腹內(nèi)腫瘤或炎性腫塊；胃或腸脹氣；腹壁腫物或疝：鑒別腹壁、腹腔腹壁其他情況：系腰帶部位褐色素：腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addison?。８箖?nèi)巨大腫塊：足月妊娠，畸胎瘤當(dāng)全腹膨隆時(shí)，為觀察其程度和變化，應(yīng)測(cè)量腹圍。腹內(nèi)積氣：氣腹。毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇粘膜，可使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮時(shí)，局部顏色隨心動(dòng)周期發(fā)生有規(guī)律的紅白交替改變。Ⅴ級(jí)：很響亮的雜音，但聽診器離開胸壁則聽不到，有明顯的震顫。Ⅲ級(jí)：中等響度的雜音。如主動(dòng)瓣區(qū)聽到嘆氣樣舒張期雜音，是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的特征。最響部位：一般雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響則提示該瓣膜有病變。雜音產(chǎn)生的機(jī)理：由于血流加速或血流紊亂→湍流形成漩渦→心壁或血管壁發(fā)生振動(dòng)所致。4）S4： 聽診特點(diǎn)：音調(diào)很低，在S1前之并緊靠S1，在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。S1與S2的區(qū)別：① S1音調(diào)低、時(shí)間較長(zhǎng)、以心尖部聽診最響， S2音調(diào)高、時(shí)間較短、以心底部聽診最響；②間距：S1與S2間距短，S2與下一次S1的間距較長(zhǎng)；③心尖搏動(dòng)：S1與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，S2則出現(xiàn)在心尖搏動(dòng)之后。2）S2： 是心室舒張開始時(shí)，主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣驟然關(guān)閉引起振動(dòng)所致，它的出現(xiàn)標(biāo)志著心室舒張的開始。它的出現(xiàn)標(biāo)志著心室收縮期的開始。通常只能聽到S1和S2 。主要見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢。聽診部位：二尖瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)各心臟瓣膜的聽診區(qū)域： ：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，：：：胸骨左緣第：胸骨下端左緣或右緣影響心臟濁音界變化的心臟因素及變化特點(diǎn)因素心臟濁音界變化常見疾病左心室增大心左界向左下擴(kuò)大，心腰部呈直角，心臟濁間界呈靴形（主動(dòng)脈型）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，高血壓性心臟病左心房增大呈梨形（二尖瓣型）二尖瓣狹窄心包積液坐位時(shí)呈燒瓶樣，仰臥時(shí)心底部增寬影響心音強(qiáng)度變化的可能因素S1增強(qiáng)：二尖瓣狹窄，PR間期縮短，發(fā)熱運(yùn)動(dòng)，完全性房室傳導(dǎo)阻滯（當(dāng)心房心室同時(shí)收縮時(shí)可出現(xiàn)大炮音）S1減弱：二尖瓣關(guān)閉不全，PR間期延長(zhǎng)，心肌收縮力下降（心衰、心肌梗死、心肌病）SS2同時(shí)增強(qiáng)：運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥SS2同時(shí)減弱：心肌嚴(yán)重受損、休克、肥胖者、心包積液、右側(cè)大量胸腔積液，肺氣腫，胸壁水腫聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。⑷主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瘤：心底部濁音區(qū)增寬。⑶左房與肺動(dòng)脈擴(kuò)大：呈梨形。 ⑵右室增大：輕度增大不明顯，顯著增大，其濁音界向左右擴(kuò)大，以左擴(kuò)大明顯。心濁音界的改變:⑴左室增大：呈靴形。它是纖維性心包炎的特有體征。分類：震顫按其出現(xiàn)的時(shí)期不同分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫。 臨床意義：一般觸及震顫一定有器質(zhì)性心血管疾病，聽診一定有雜音。 ㈡震顫(貓喘 )：定義： 又稱貓喘。心尖搏動(dòng)移位：生理情況：胸壁厚、肋間隙窄——弱、范圍小；胸壁薄、肋間隙寬——強(qiáng)、范圍大；劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)——增強(qiáng)?！?。3） 鼓音：見于肺內(nèi)含氣量明顯增多，如氣胸，或肺內(nèi)空腔性病變直徑大于3～4cm且靠近胸壁，如肺大泡、肺結(jié)核巨大空洞。肺部及胸膜常見綜合體征 病 變 望 診 觸 診 叩診 聽 診 胸廓 呼吸活動(dòng)度氣管位置 語顫 音響 呼吸音 啰音語音傳導(dǎo)肺實(shí)變 對(duì)稱 病側(cè)減弱 居中 病側(cè) 增強(qiáng)濁音 或?qū)嵰艄軤詈粑魸駟?病側(cè)增強(qiáng)肺氣腫 桶狀 減弱 居中 減弱 過清音 減弱 可有 減弱 肺不張 病側(cè)凹陷病側(cè)減弱 移向病側(cè) 消失 濁音 消失 無 減弱或消失胸腔積液 病側(cè)飽滿病側(cè)減弱或消失 移向健側(cè) 減弱或消失實(shí)音 減弱或消失無 減弱或消失氣 胸 病側(cè)飽滿病側(cè)減弱或消失 移向健側(cè) 消失 鼓音 消失 無 消失 胸廓正常、異常叩診音的代表含義及臨床意義：1) 清音，各部略有不同2) 前胸上部較下部稍濁；右上肺較左上肺稍濁，左腋前線下方因靠近肺泡叩診呈鼓音；右腋下部因受肝臟影響稍濁，背部較胸部稍濁1） 異常濁音或?qū)嵰簦阂娪诜尾亢瑲鉁p少或肺內(nèi)不含氣的病變，如肺炎、肺水腫、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液及胸膜增厚等。聽診部位：在前下側(cè)胸壁最易聞及。病理：語音增強(qiáng)、減弱、消失。（四）語音共振：檢查時(shí)囑受檢查者發(fā)出yi的長(zhǎng)音。D臨床意義：若出現(xiàn)在局部，見于局部病變，如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底部濕啰音，見于左心功能不全所致的肺淤血、支氣管肺炎。3小水泡音：見于小細(xì)支氣管，多于吸氣后期出現(xiàn)?；杳曰?yàn)l死者無力排出呼吸道分泌物，于氣管處可聞及大泡音，有時(shí)不用聽診器亦可聞及稱為痰鳴。B聽診特點(diǎn)：多出現(xiàn)在吸氣相，也可見于呼氣早期，以吸氣末較明顯，斷續(xù)而短暫，一次常來連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)部位較恒定，性質(zhì)不易變化，大中小水泡音科同時(shí)存在，咳嗽后減輕或消失。2） 濕啰音A形成機(jī)制：由于吸氣時(shí)氣流通過氣道內(nèi)稀薄分泌物事形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，又稱水泡音；或由于小支氣管壁因分泌物黏著而陷閉。D臨床意義：干啰音可局限分布或廣泛分布，局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺癌和支氣管異物。鼾音：低調(diào)的干啰音，多發(fā)生于氣管或主支氣管。B聽診特點(diǎn)：吸氣與呼氣時(shí)均可聞及，以呼氣時(shí)明顯，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，強(qiáng)度、性質(zhì)和部位容易改變，瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。1） 干啰音A形成機(jī)制：由氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音。常見于：支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎早期或胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。壓迫性肺不張：胸腔積液上方組織因受壓變得致密，可在積液上方聞及較弱的支氣管呼吸音。C呼吸音延長(zhǎng)D呼吸音粗糙2） 異常支氣管呼吸音，常發(fā)生于：肺組織實(shí)變：肺組織實(shí)變范圍較大，位置較淺表時(shí)，支氣管呼吸音容易通過較致密的肺實(shí)變組織傳導(dǎo)到體表而被聞及，如大葉性肺炎實(shí)變期。B肺泡呼吸音增強(qiáng)：主要見于肺泡通氣功能增強(qiáng)，氣體流速加快所致。可在局部、單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)。特點(diǎn)：呼吸音與肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較強(qiáng)且較響亮，呼吸音與支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度較弱、音調(diào)較強(qiáng)、音調(diào)較低、時(shí)間較短聽診部位：正常人于胸骨兩側(cè)第2肋間，肩胛間區(qū)地4胸椎水平及肺尖前后可聞及。矮胖者肺泡呼吸音較瘦長(zhǎng)弱，男性肺泡呼吸音較女性強(qiáng)。（一）正常呼吸音1） 支氣管呼吸音：為吸入氣流經(jīng)聲門、氣管、主支氣管時(shí)形成湍流所產(chǎn)生的聲音特點(diǎn)：聲音強(qiáng)，吸氣相短于呼氣相聽診部位：正常人在喉部，胸骨上窩，背部第7頸椎及第2胸椎附近2） 肺泡呼吸音特點(diǎn)：柔和吹風(fēng)樣,音調(diào)較低，音響較弱，吸氣相長(zhǎng)于呼氣相。⑷鼓音：左腋前線下方5～6肋間隙，因有胃泡而叩呈鼓音。 ⑵濁音：為肺與肝或心交界處的叩診音。叩診音有清音 、濁音 、實(shí)音 、鼓音 。⑤胸壁水腫或皮下氣腫 胸膜摩擦感：正常時(shí)胸膜臟層與壁層之間滑潤(rùn)，呼吸時(shí)不產(chǎn)生摩擦感。③胸腔積液或氣胸 。 ①肺泡內(nèi)含氣過多，如肺氣腫 。如肺炎實(shí)變期、肺梗塞、壓迫性肺不張。胸廓擴(kuò)張性異常：一側(cè)增強(qiáng)，見于對(duì)側(cè)肺擴(kuò)張受限如對(duì)側(cè)膈肌麻痹、肺不張和肋骨骨折等；一側(cè)降低，見于同側(cè)大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等；雙側(cè)降低，見于雙側(cè)胸膜增厚、肺氣腫和雙側(cè)胸膜炎。胸廓一側(cè)變形：胸廓一側(cè)膨隆常見于大量胸腔積液、氣胸，或一側(cè)嚴(yán)重的代償性肺氣腫等。脊柱畸形：多因脊柱前凸、后凸或側(cè)凸，導(dǎo)致胸廓兩側(cè)不對(duì)稱。胸廓一側(cè)變形：胸廓單側(cè)隆起，多見于大量胸腔積液、氣胸等；胸廓一側(cè)凹陷，多見于肺或胸膜纖維化、肺不張、廣泛胸膜增厚和粘連等。包括：雞胸、佝僂病串珠、肋膈溝。見于肺氣腫患者，亦可見于老年人或矮胖體型者。異常胸廓：扁平胸：胸廓扁平，前后徑短于左右橫徑的一半，見于瘦長(zhǎng)體型者，亦可見于慢性消耗性疾病如肺結(jié)核、腫瘤晚期等。上腔靜脈阻塞時(shí)，靜脈血流方向自上而下；下腔靜脈阻塞時(shí)，是自下而上。瞼內(nèi)翻——沙眼，雙側(cè)上瞼下垂——重癥肌無力，單側(cè)上瞼下垂——蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦炎，外傷等所致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹氣管移位檢查：向健側(cè)：一側(cè)胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤、單側(cè)甲狀腺腫大。的半臥位，靜脈充盈超過正常；或坐立位視靜脈充盈明顯——頸靜脈怒張，提示靜脈壓增高（右心衰、縮心炎、心包積液、上腔靜脈阻塞）。頸靜脈怒張：正常立/坐位時(shí)不顯露頸外靜脈，平臥時(shí)稍見充盈，但僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3內(nèi)。頭頸部檢查：扁桃體腫大分為3度：不超過咽腭弓者為Ⅰ度、超過咽腭弓者為Ⅱ度、達(dá)到或超過咽后壁中線者為Ⅲ度。（2）淋巴結(jié)結(jié)核：常發(fā)生在頸部，多發(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相粘連或與鄰近組織、皮膚粘連，移動(dòng)性稍差。檢查頸部淋巴結(jié)時(shí)可站在被檢查者背后，手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。強(qiáng)迫仰臥位：見于急性腹膜炎等 ；強(qiáng)迫俯臥位：見于脊柱疾病；強(qiáng)迫側(cè)臥位：見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液患者；強(qiáng)迫坐位：見于心功能不全、支氣管哮喘等嚴(yán)重呼吸困難者 ；強(qiáng)迫蹲位：見于發(fā)紺型先天性心臟病 ；強(qiáng)迫停立位：見于心絞痛患者 ；輾轉(zhuǎn)體位：見于膽石癥、腎絞痛 ；角弓反張位：見于破傷風(fēng)和小兒腦膜炎 淋巴結(jié)檢查順序：耳前→耳后、乳突區(qū)→枕骨下→頜下→頦下→頸前三角→頸后三角→鎖骨上窩→腋窩→滑車上→腹股溝→腘窩等。根據(jù)病情的變化，隨時(shí)復(fù)查以發(fā)現(xiàn)新的體征，不斷補(bǔ)充和修正檢查結(jié)果，調(diào)整和完善護(hù)理診斷和護(hù)理措施。護(hù)士站在病人的右側(cè)，充分暴露病人的受檢部位，按一定的順序規(guī)范、輕柔、細(xì)致地實(shí)施檢查，力求檢查結(jié)果準(zhǔn)確。四、相關(guān)護(hù)理診斷舒適的改變有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)自我形象紊亂焦慮三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查區(qū)別：項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性STB增高增高增高CB正常增加明顯增加CB/TB1520%3040%5060%尿膽紅素 + ++尿膽原增加輕度增加減少或消失身體評(píng)估的順序：一般狀態(tài)評(píng)估；皮膚、淺表淋巴結(jié)評(píng)估；頭、頸部評(píng)估；胸壁和胸廓評(píng)估；肺臟評(píng)估；心臟和血管評(píng)估；腹部評(píng)估；肛門、直腸和生殖器評(píng)估；脊柱和四肢評(píng)估；神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估體格檢查時(shí)注意事項(xiàng)檢查環(huán)境安靜、舒適和具有私密性，室溫適宜，最好已自然光線為照明護(hù)士應(yīng)儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠懇和藹。（3）膽汁淤積性黃疸：黃疸多較嚴(yán)重，皮膚暗黃色，完全梗阻，尿液如茶色，大便呈白陶土色。正常血清膽紅素：~ μmol/L隱性黃疸： ～ μmol/L黃疸： μmol/L二、病因溶血性黃疸：紅細(xì)胞破壞過多肝細(xì)胞性黃疸：肝細(xì)胞受損膽汁淤積性黃疸：膽汁排出受阻三、臨床表現(xiàn)（1）溶血性黃疸：癥狀較輕，皮膚呈淺檸檬黃，急性溶血時(shí)有高熱、寒戰(zhàn)、貧血、急性腎衰竭。1. 腸道停留時(shí)間短、速度快、量大－鮮紅色 2. 腸道停留時(shí)間長(zhǎng)、速度慢、量少－暗紅色3. 急性出血性壞死性腸炎－－－血與糞混合 / 直腸出血－血糞部分混合，血粘附于糞表面、便后有鮮血滴出2）、全身表現(xiàn)：短時(shí)間大量出血可以休克；長(zhǎng)期大量出血造成貧血。出血程度（1）隱血試驗(yàn)（+）：出血量5ml以上（2）黑便：出血量50～70ml以上（3）嘔血：胃內(nèi)積血量250～300ml以上四、相關(guān)護(hù)理診斷組織灌注量改變活動(dòng)無耐力恐懼潛在并發(fā)癥有誤吸的危險(xiǎn)便血：消化道出血，血液自肛門排出。先天性：特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥繼發(fā)性：藥物或化學(xué)中毒，亞硝酸鹽特點(diǎn)：急、重、暫時(shí)性、氧療無效硫化血紅蛋白血癥：有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)存在；同時(shí)有便秘；或服用硫化物?；旌闲园l(fā)紺：中心性與周圍性發(fā)紺同時(shí)并