【正文】 上腹不適、惡心嘔吐出血方式咳出嘔出，可呈噴射狀血色鮮紅咖啡色，暗紅，鮮紅混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液黑便無，除非黑便嘔血停止后持續(xù)數(shù)日痰性狀血痰數(shù)日無呼吸困難：主觀：患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力。二、病因（1）呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞 痙攣、水腫滲出肺部疾病 炎癥、膿腫、不張胸廓疾?。夯?、積液神經(jīng)肌肉疾?。荷窠?jīng)炎、麻痹、重癥肌無力，膈肌運(yùn)動(dòng)障礙：腹水、胃腸脹氣（2）循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒牧λソ撸?）中毒：嗎啡、巴比妥、一氧化碳（4）神經(jīng)精神因素：外傷、腦出血、腦炎（5）血液系統(tǒng)疾?。褐囟蓉氀R床分類及特征：（一）肺源性呼吸困難吸氣性呼吸困難（1）發(fā)生機(jī)制：大氣道狹窄、梗阻。（3）病因：炎癥、水腫、腫瘤或異物等。呼氣性呼吸困難（1）發(fā)生機(jī)制：小支氣管狹窄，肺組織彈性減弱。（3）病因：哮喘、肺氣腫。（2）特點(diǎn)：呼吸淺快，吸氣、呼氣均感費(fèi)力。（二）心源性呼吸困難左心功能不全（1）原因：肺淤血、肺泡彈性降低。病情較重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。右心功能不全（1）體循環(huán)淤血，肝腫大和胸、腹水使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，右心房與上腔靜脈壓增高，及酸性代謝產(chǎn)物增多興奮呼吸中樞所致。（三）中毒性呼吸困難 酸中毒→深大呼吸急性感染→呼吸快速鎮(zhèn)靜類藥物中毒→呼吸抑制、呼吸淺表、呼吸節(jié)律異常（四）神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)性：深而慢呼吸，呼吸節(jié)律改變精神性（癔癥）：呼吸頻速淺表，伴手足搐溺癥（五）血液源性呼吸困難：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥，紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量下降，呼吸急促，心率加快。以口、唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、頰部、耳垂與指（趾）末端等處最為明顯。二、病因與臨床表現(xiàn)（一）血液中脫氧血紅蛋白增多中心性發(fā)紺肺性發(fā)紺：通氣、換氣障礙，使氧不能進(jìn)入或不能進(jìn)行氣體交換。心性發(fā)紺：右到左的分流→未經(jīng)肺部氧合的靜脈血→體循環(huán)。特點(diǎn)：①全身性發(fā)紺，②粘膜發(fā)紺，③發(fā)紺部位皮膚溫暖，④伴有杵狀指及紅細(xì)胞增多。如右心功能不全缺血性周圍性發(fā)紺：循環(huán)血量不足，肢體動(dòng)脈閉塞。周圍毛細(xì)血管收縮：寒冷特點(diǎn)：①肢體末梢和下垂部位發(fā)紺，②發(fā)紺部位皮膚溫度低，③按摩或加溫后發(fā)紺可消失。（二）血液中存在異常血紅蛋白衍生物高鐵血紅蛋白血癥： 血紅蛋白中的二價(jià)鐵被三價(jià)鐵取代，失去與氧結(jié)合的能力，形成高鐵血紅蛋白增高。特點(diǎn)：一旦形成不能恢復(fù)三、相關(guān)護(hù)理診斷活動(dòng)無耐力氣體交換受限低效性呼吸形態(tài)焦慮/恐懼嘔血與黑便：二、病因消化系統(tǒng)疾?。?食道疾病、胃及十二指腸疾病、肝膽疾病、胰腺疾病血液疾病急性傳染病其他：最常見—消化性潰瘍；第二—食管或胃底靜脈曲張破裂；第三—急性胃粘膜病變?nèi)?、臨床表現(xiàn)（一）嘔血與黑便過程：上腹不適－嘔血性胃內(nèi)容物－黑便嘔血的顏色：（1）鮮紅或暗紅色－出血量大或在胃內(nèi)停留時(shí)間短（2）咖啡色－出血量小或在胃內(nèi)停留時(shí)間長黑便顏色：（1）紫紅色－量大或腸內(nèi)停留時(shí)間短（2）黑便－量少或腸內(nèi)停留時(shí)間長出血量（1）出血量10%15%：可有頭昏、乏力（2）出血量20%： 可出現(xiàn)心悸、 脈搏增快（3）出血量30%： 可發(fā)生休克。二、病因（一）上消化道疾?。ǘ┫孪兰膊。盒∧c疾病結(jié)腸直腸肛管疾?。ㄈ┤硇约膊∪⑴R床表現(xiàn)1）、出血速度、出血量、與出血部位和病因有關(guān)。四、相關(guān)護(hù)理診斷1活動(dòng)無耐力2有體液不足的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)焦慮黃疸：由于血清中膽紅素增高，導(dǎo)致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。（2）肝細(xì)胞性黃疸：皮膚和黏膜呈深金黃色、乏力、食欲減退、身體不適疼痛等。膽汁淤積皮膚瘙癢，維生素K吸收障礙出血。檢查病人前，應(yīng)有禮貌地對病人做自我介紹，并說明體格檢查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合，盡可能當(dāng)病人的面洗凈雙手。檢查結(jié)束后應(yīng)就檢查結(jié)果向病人作必要的解釋和說明?；痉椒ǎ阂曉\、觸診、叩診、聽診、嗅診（一）正常汗液無特殊強(qiáng)烈刺激氣味；酸性汗液見于風(fēng)濕熱和長期服用水楊酸、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者；特殊的狐臭味見于腋臭等患者；正常痰液無特殊氣味；若痰液呈惡臭味，提示厭氧菌感染，見于支氣管擴(kuò)張癥或肺膿腫；惡臭的膿液可見于氣性壞疽 ；嘔吐物出現(xiàn)糞便味可見于長期劇烈嘔吐或腸梗阻患者；嘔吐物雜有膿液并有令人惡心的爛蘋果味可見于胃壞疽；糞便具有腐敗性臭味見于消化不良或胰腺功能不良者；腥臭味糞便見于細(xì)菌性痢疾（二）體位：自動(dòng)體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位。方法：檢查表淺淋巴結(jié)對，主要使用觸診，應(yīng)按一定的順序進(jìn)行，以免發(fā)生遺漏。淋巴結(jié)腫大的原因及臨床意義 1．局限性淋巴結(jié)腫大（1）非特異性淋巴結(jié)炎：有壓痛，表面光滑，無粘連，質(zhì)不硬。（3惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：質(zhì)地堅(jiān)硬，一般無壓痛，表面粗糙或有突起，與周圍組織粘連而不易推動(dòng)2．全身性淋巴結(jié)腫大：遍及全身，大小不等，無粘連。甲狀腺腫大分三度：不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度；既能看出腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。 若取3045176。Musset征：與頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)。 向患側(cè)：肺不張、肺纖維化、胸膜增厚粘連胸部檢查：靜脈：正常人胸壁的靜脈不易見到，當(dāng)上、下腔靜脈回流受阻時(shí)，有明顯的靜脈充盈或曲張。 正常人：臍以上靜脈血朝上，進(jìn)入上腔靜脈；臍以下靜脈血朝下，進(jìn)入下腔靜脈。桶裝胸：胸廓前后徑與左右徑幾乎相等，呈圓筒狀，肋骨斜度變小，肋間隙增寬飽滿，腹上角增大。佝僂病胸：為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童。漏斗胸：前胸下部內(nèi)陷呈漏斗狀，多為先天性畸形。胸廓局部隆起：見于胸壁皮膚腫塊或結(jié)節(jié)、胸腔腫瘤、心臟擴(kuò)大、心包積液及主動(dòng)脈瘤和肋骨骨折等。見于先天性畸形、脊柱外傷和結(jié)核等。胸廓一側(cè)平坦或凹陷常見于肺纖維化、肺不張、廣泛性胸膜增厚和粘連等。語顫變化的臨床意義 語顫增強(qiáng) 語顫減弱或消失 ①肺泡內(nèi)有炎癥，肺實(shí)質(zhì)含氣量少 ，傳音好。②肺組織內(nèi)有大空洞且接近胸壁時(shí)，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫空洞等。②支氣管內(nèi)含氣過多，如阻塞性肺不張 。④胸膜粘連增厚 。叩診有直接叩診和間接叩診。正常肺部叩診音：⑴清音：是正常肺部的主要叩診音。⑶實(shí)音：心和肝未被肺遮蓋的區(qū)域。(5)過輕音:見于肺氣腫 呼吸聽診的臨床意義聽診順序：自上而下、從前胸到側(cè)胸再到背部，注意左右對稱部位的對比。聽診部位:大部分肺內(nèi)都能聽見，以乳房下部、肩胛下部和腋窩下部較強(qiáng)，肺尖和肺下緣較弱。3） 支氣管肺泡呼吸音：又稱混合性呼吸音兼有支氣管呼吸音的特點(diǎn)。（二）異常呼吸音1） 異常肺泡呼吸音：A肺泡呼吸音減弱或消失：因肺泡通氣量減少，氣體流速減慢或呼吸音傳導(dǎo)障礙所致。常見于：1胸廓活動(dòng)受限，如胸痛、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等；2呼吸肌疾病，如重癥肌無力、膈肌麻痹、膈痙攣等；3上下呼吸道阻塞，如喉頭水腫、氣管腫瘤、慢性支氣管炎等；4壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液、氣胸等；5腹部疾患影響膈下降，如腹水、腸脹氣、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等。雙側(cè)增強(qiáng)見于劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、代謝亢進(jìn)或酸中毒；一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)見于肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤、氣胸、胸水等一側(cè)肺組織病變，健側(cè)代償性通氣增強(qiáng)。肺內(nèi)大空腔：肺內(nèi)有較大空腔與支氣管相通。3） 異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位聞及支氣管肺泡呼吸音。（三）啰音：是呼吸音以外的附加音，分干濕。病理基礎(chǔ)：氣管、支氣管炎癥使管壁黏膜充血、腫脹、分泌物增加，支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)異物、腫瘤或分泌物部分阻塞；管壁外淋巴結(jié)或腫瘤壓迫。C分類：干啰音按性質(zhì)可分為低調(diào)和高調(diào)兩種。哮鳴音：高調(diào)的干啰音類似于鳥叫、飛箭或哨笛音，發(fā)生在較小支氣管或細(xì)支氣管。廣泛分布見于慢性喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺氣腫等。當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆破音。C分類：1大水泡音：見于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。2中水泡音：見于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣相早期。4捻發(fā)音：一種極細(xì)而又均勻一致的濕啰音，多出現(xiàn)在吸氣末，見于正常老年人或長期臥床者，于深呼吸數(shù)次會(huì)咳嗽或消失，持續(xù)存在的捻發(fā)音見于肺淤血、肺泡炎或肺炎早期。兩肺滿布濕啰音，見于急性肺水腫或嚴(yán)重支氣管肺炎。正常：聞及的語音共振音節(jié)含糊難辨。（五）胸膜摩擦音：特點(diǎn)：吸氣和呼氣時(shí)均可聞及，以吸氣末或呼氣初最為明顯，屏氣時(shí)消失。臨床應(yīng)用：見于纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤和尿毒癥。2） 過清音：見于肺彈性減弱而肺內(nèi)含氣量增多時(shí)，如肺氣腫。心臟檢查視診：其內(nèi)容有：心前區(qū)外形：正常心前區(qū)、心前區(qū)隆起；心尖搏動(dòng)：～～9cm處。 心前區(qū)異常搏動(dòng)：劍突下搏動(dòng)或胸骨左緣第4肋間搏動(dòng)多見于右心室肥大。病理情況：心室肥大（增強(qiáng)）；心肌疾?。ㄐ募〔　⑿墓?，減弱）；心包積液：心臟與前胸壁距離增加；肺部疾病：肺氣腫、胸腔積液（減弱）觸診：其內(nèi)容：㈠心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)：左心室肥大時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng)而有力，觸診有抬舉性搏動(dòng)，是左室肥大的可靠體征。 機(jī)制：血液流經(jīng)狹窄口或異常通道產(chǎn)生湍流。震顫多見于先心病、心瓣膜狹窄，而瓣膜關(guān)閉不全很少出現(xiàn)。心前區(qū)震顫的臨床意義時(shí)期 部位 常見疾病 收縮期 胸骨右緣第2肋間 主動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第2肋間 肺動(dòng)脈狹窄 胸骨左緣4肋間 室間隔缺損 舒張期 心尖部 二尖瓣狹窄 連續(xù)性 胸骨左緣第2肋間附近 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 ㈢心包摩擦感：其特點(diǎn)：① 一般在左側(cè)第4肋間容易觸及；②收縮期和舒張期均可觸及，收縮期更明顯：③坐位前傾或呼氣末更易觸及。心濁音界各部分組成：心臟左界第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，第3肋間為左心耳，第5肋間為左心室，右界第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房。心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰加深，最常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，故稱靴形心或主動(dòng)脈型心。常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。常見于二尖瓣狹窄，又稱二尖瓣心。⑸心包積液：心臟呈三角燒瓶形，并隨體位的改變而變化。房顫(心房顫動(dòng))： 聽診有“三個(gè)不一致”，即①心律絕對不規(guī)則；②第一心音強(qiáng)弱不等 ；③ 心率與脈率不一，有脈搏短絀。 心音：⑴正常心音：按其出現(xiàn)的先后有SS2 、S3 和 S4 。⑵心音產(chǎn)生的機(jī)理：1）S1： 是心室收縮開始時(shí)，二尖瓣和三尖瓣驟然關(guān)閉引起振動(dòng)所致。聽診特點(diǎn)：①音調(diào)較低；②性質(zhì)較低鈍； ③歷時(shí)較長()； ④與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)；⑤以心尖部聽診最清楚。聽診特點(diǎn)：①音調(diào)較高；②性質(zhì)較S1清脆；③歷時(shí)較短()；④在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)；⑤以心底部聽診最清楚。3）S3： 聽診特點(diǎn)：音調(diào)低而短促，～，通常在心尖部及其內(nèi)上方聽得較清楚。 意義：正常情況下，此音很弱聽不到，如能聽到則常為病理性S4。常見于：血流加速、瓣膜口狹窄、瓣膜關(guān)閉不全、異常通道、心腔內(nèi)漂浮物、血管擴(kuò)張。 性質(zhì)：如二尖瓣區(qū)聽到吹風(fēng)樣的收縮期雜音，提示二尖瓣關(guān)閉不全；如在二尖瓣區(qū)聽到隆隆樣的舒張期雜音，提示二尖瓣狹窄(是其典型體征)。雜音的強(qiáng)度取決于：狹窄程度；瓣膜口壓力階差；血流速度；心肌收縮力臨床上把收縮期雜音分為六級(jí)：即Ⅰ級(jí)：雜音很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診才能聽到；Ⅱ級(jí)：較易聽到的微弱雜音。Ⅳ級(jí)：較響的雜音，常伴有震顫。Ⅵ級(jí)：雜音極響，即使聽診器離開胸壁一定距離也能聽到 ，有強(qiáng)烈震顫。腹部檢查：腹部膨?。?）全腹膨隆 腹腔積液：體位變化液體流動(dòng)——蛙腹 腹膜炎癥或腫瘤——尖腹。兩側(cè)腰部膨出不明顯；移動(dòng)體位無明顯變化。方法：排尿后平臥，用軟尺經(jīng)臍平面繞腹一周，測得的周長為腹圍，稱臍周腹圍。 GreyTurner征：左腰部皮膚呈藍(lán)色見于急性壞死性胰腺炎。若腫塊位于腹壁上，腹壁肌肉收縮時(shí)，腫塊被緊張的腹肌托起而變得更明顯；若腫塊位于腹腔內(nèi)，腹壁肌肉收縮時(shí)，腫塊被收縮變硬的腹肌所掩蓋，反而不明顯或消失。腹內(nèi)壓高：腹水、腫物；肝濁音界下移：肺氣腫、氣胸；肝濁音界縮小：肝壞死、肝硬化；肝濁音界消失：急性胃腸穿孔；肝區(qū)叩擊痛：肝炎、肝膿腫或肝癌。：腹水、胃腸脹氣，腹壁張力↑。：結(jié)核性炎癥，癌性腹膜炎，柔韌感。 減低。壓痛：由淺至深觸壓引起疼痛。；腹水、腹腔巨大腫物、妊娠→腹內(nèi)壓升高→靜脈顯露；壁靜脈曲張：門靜脈高壓致循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻而有側(cè)枝循環(huán)形成，腹壁靜脈可顯而易見或迂曲變粗腹膜刺激征又稱腹膜炎三聯(lián)癥：肌緊張、壓痛、反跳痛肝觸診：肝下界下移：肝上界下移，上下徑正常，則肝下移 內(nèi)臟下垂、肺氣腫、右側(cè)胸腔大量積液；肝上界正?；蛏?