【正文】 參加人員：張建波 陳其茶 陳曉東 蔣成元 劉勇時 間： 2024 年 1 月 27 日 內(nèi) 容：抽查在院病歷 5 份 門診處方 50 張發(fā)現(xiàn)問題匯總： 病歷： 部分病歷病程記錄未能及時完成。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。 加強全面質(zhì)量管理、教 育，增強法律意識、質(zhì)量意識。 健全各項規(guī)章制度。負(fù)責(zé)全科質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防止與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。 2024 年以來科把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷、及時排查、消除醫(yī)療安全隱患及杜絕醫(yī)療事故當(dāng)作重中之重的工作。 記錄要字跡清楚，可辨認(rèn)。 “ 采取措施 ” 欄記錄反饋給本人的記錄（最好簽字，以示知曉）；改進的具體措施；效果評價 醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦提出的反饋意見，科主任要認(rèn)真閱讀，記錄“ 采取措施 ” 并簽字。 “ 檢查內(nèi)容 ” 欄應(yīng)記錄具體的檢查項目，被查醫(yī)師姓名，被查病歷病案號；重點記錄存在的具體問題；要找出具體問題，尤其是本科較普遍的 問題。 質(zhì)控活動內(nèi)容 ① 包括如上檢查內(nèi)容；質(zhì)控相關(guān)會議；質(zhì)控工作計劃、階段總結(jié)。 記錄要字跡清楚，可辨認(rèn)。 “ 采取措施 ” 欄記錄反饋給本人的記錄（最好簽字，以示知曉）；改進的具體措施；效果評價 醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦提出的反饋意見，科主任要認(rèn)真閱讀，記錄“ 采取措施 ” 并簽字。 “ 檢查內(nèi)容 ” 欄應(yīng)記錄具體的檢查項目，被查醫(yī)師姓名，被查病歷病案號；重點記錄存在的具體問題；要找出具體問題，尤其是本科較普遍的問題。 第 2 頁 共 33 頁 質(zhì)控活動內(nèi)容 ① 包括如上檢查內(nèi)容；質(zhì)控相關(guān)會議；質(zhì)控工作計劃、階段總結(jié)。 ② 質(zhì)控檢查是針對全科的質(zhì)量、安全檢查，對某一制度進行特定時段 的全面檢查（有些科室每周僅查 1 份病歷，還只是部分內(nèi)容）。 部分科室，檢查多項內(nèi)容 、多份病歷均未發(fā)現(xiàn)問題（未查。 為確?？浦魅瘟私獗究瀑|(zhì)控活動情況，請科主任在每頁 第 3 頁 共 33 頁 “ 采取措施 ” 欄記錄人處審簽，并提出整改意見。要有記錄者簽字。 ② 質(zhì)控檢查是針對全科 的質(zhì)量、安全檢查，對某一制度進行特定時段的全面檢查（有些科室每周僅查 1 份病歷，還只是部分內(nèi)容）。 部分科室，檢查多項內(nèi)容、多份病歷均未發(fā)現(xiàn)問題（未查。 為確?？浦魅瘟私獗究瀑|(zhì)控活動情況，請科主任在每頁“ 采取措施 ” 欄記錄人處審簽，并提出整改意見。要有記錄者簽字。 2024 年具體質(zhì)控工作做到 了如下幾點： 成立院科兩級質(zhì)量管理組織。對科室的醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。 健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核體系。每周定期逐一檢查登記和考核上報。嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。 建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系，責(zé)任落實到個人。 檢查單未能及時粘貼。 部分處方用藥與診斷不符。 檢查單能及時粘貼，但缺化驗單異常結(jié)果的分析。 入院談話記錄無患者簽字。 部分輸液處方未進行分組。 第 11 頁 共 33 頁 醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)。 處方： 2 聯(lián)抗生素使用過于頻繁。 部分處方字跡潦草。 醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)。 處方 ： 2 聯(lián)抗生素使用過于頻繁。 部分處方字跡潦草。 檢查單能及時粘貼，有化驗單異常結(jié)果的分析，但化驗單異常結(jié)果未用紅筆標(biāo)記。 入院談話記錄無患者簽字或空白。 部分輸液處方未進行分組。 6 月份病歷、處方檢查 地 點：醫(yī)生辦公室 參加人員：張建波 陳其茶 陳曉東 蔣成元 劉勇時 間： 2024 年 6 月 27 日 內(nèi) 容：抽查在院病歷 5 份 門診處方 30 張發(fā)現(xiàn)問題匯總： 病歷： 部分病歷病程記錄未能及時完成；兒科病歷未按兒科病歷書寫規(guī)范書寫，無喂養(yǎng)史及預(yù)防接種史。 部分病歷護理記錄單未能及時填寫。 部分輸液處方未進行分組。 7 月份病歷、處方檢查 地 點：醫(yī)生辦公室 參加人員：張建波 陳其茶 陳曉東 第 16 頁 共 33 頁 蔣成元 唐澤川時 間： 2024 年 7 月 28 日 內(nèi) 容：抽查在院 病歷 5 份 門診處方 30 張發(fā)現(xiàn)問題匯總： 病歷： 部分病歷病程記錄未能及時完成。 部分病歷護理記錄單未能及時填寫。 部分輸液處方未進行分組。 檢查單能及時粘貼，有化驗單異常結(jié)果的分析，但化驗單異常結(jié)果未用紅筆標(biāo)記。 處方： 2 聯(lián)抗生素使用過于頻繁。 部分處方字跡潦草。 醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字。 部分處方用藥與診斷不符。 部分處方出現(xiàn)重復(fù)用藥，如格列齊特與消渴丸合用 10 月份病歷、處方檢查 第 20 頁 共 33 頁 地 點：醫(yī)生辦公室 參加人員：張建波 陳其茶 陳曉東 蔣成元 唐澤川時 間： 2024 年 10 月 23 日 內(nèi) 容：抽查在院病歷 5 份 出院病歷 5 份 門診處方 30 張發(fā)現(xiàn)問題匯總： 病歷： 部分病歷未能及時完成，入院 3 天無首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，出院 7 天無出院記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過于簡單，部分病歷主訴與第一診斷不符。 部分病歷護理記錄單未能及時填寫。 部分輸液處方未進行分組。 醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字；無資質(zhì)醫(yī)生書寫的