【正文】 理。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì) 本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。 五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng) 法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。 職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。（ 4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。 二、質(zhì)控管理部分（質(zhì)控科）重點(diǎn)做好以下工作 圍繞 “ 以抓好病歷質(zhì)量為中心 ” ，堅(jiān)持每個(gè)月組織專家對(duì)各臨床科室架上運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，對(duì)回檔病歷進(jìn)行抽查，對(duì)存在題目及時(shí)書面反饋回科室，并提出進(jìn)行整改措施。認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，同時(shí)與門診辦、藥劑科、財(cái)務(wù)科等部分加強(qiáng)對(duì)門 診處方的檢查力度，發(fā)現(xiàn)題目及時(shí)整改。 科室主任、質(zhì)控員等質(zhì)控小組成員要認(rèn)真履行職責(zé)，常常檢查本科室的病歷、醫(yī)囑、處方、醫(yī)治單和規(guī)章制度的落實(shí)情 第 33 頁 共 33 頁 況，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 三、加強(qiáng)科室質(zhì)控管理工作 各科室要制定年度質(zhì)控計(jì)劃，每半年和年底要做好總結(jié)，保證質(zhì)控工作落到實(shí)處。堅(jiān)持每半年最少進(jìn)行一次全院性缺陷病歷點(diǎn)評(píng)，要求科室主任或質(zhì)控員參加點(diǎn)評(píng)會(huì)議，增進(jìn)病 第 32 頁 共 33 頁 歷質(zhì)量的進(jìn)步。為進(jìn)一步進(jìn)步我院醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療水平，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)技職員的醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，從而增進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理的延續(xù)改進(jìn)和全面進(jìn)步，現(xiàn)結(jié)合我院整體工作思路，制定本計(jì)劃。 （ 3）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等 職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。 （ 4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì) 各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 “ 三基 ” 、“ 三嚴(yán) ” 強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。逐步建立影像、病理、藥劑 第 28 頁 共 33 頁 與臨床聯(lián)合討論制度。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。 三、健全質(zhì)量管理及考核組織 成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。 六月份重點(diǎn)檢查腫瘤科放化療病人記錄，結(jié)果很好，化療能詳細(xì)記錄化療過程，包括用藥前健教，化療前靜脈通暢的觀察記錄，輸液結(jié)束后的觀察記錄，記錄過程詳細(xì) 。 二月份重點(diǎn)檢查手術(shù)記錄，在手術(shù)記錄方面，存在手術(shù)護(hù)理記錄與臨床科室護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性，還有術(shù)前無健教，記錄缺少術(shù)前準(zhǔn)備的觀察記錄，還有一些手術(shù)有術(shù)前醫(yī)囑，護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)，或者術(shù)前未按手術(shù)患者記錄要求書寫記錄。 部分病歷檢查單能未能及時(shí)粘貼，無異常結(jié)果的分析；部分病歷有化驗(yàn)單異常結(jié)果的分析，但化驗(yàn)單異常結(jié)果未用紅筆標(biāo)記。 醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)；科主任查房記錄及行政查房未能及時(shí)簽字；無資質(zhì)醫(yī)生書寫的病歷帶教醫(yī)生簽字不及時(shí)。 部分病歷護(hù)理記錄單未能及時(shí)填寫。 部分處方用藥與診斷不符。 部分處方字跡潦草。 檢查單能及時(shí)粘貼，有化驗(yàn)單異常結(jié)果的分析，但化驗(yàn)單異常結(jié)果未用紅筆標(biāo)記。 部分病歷護(hù)理記錄單未能及時(shí)填寫。 部分輸液處方未進(jìn)行分組。 6 月份病歷、處方檢查 地 點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 參加人員：張建波 陳其茶 陳曉東 蔣成元 劉勇時(shí) 間： 2024 年 6 月 27 日 內(nèi) 容：抽查在院病歷 5 份 門診處方 30 張發(fā)現(xiàn)問題匯總： 病歷： 部分病歷病程記錄未能及時(shí)完成；兒科病歷未按兒科病歷書寫規(guī)范書寫，無喂養(yǎng)史及預(yù)防接種史。 入院談話記錄無患者簽字或空白。 部分處方字跡潦草。 醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)。 處方： 2 聯(lián)抗生素使用過于頻繁。 部分輸液處方未進(jìn)行分組。 檢查單能及時(shí)粘貼，但缺化驗(yàn)單異常結(jié)果的分析。 檢查單未能及時(shí)粘貼。醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。 健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核體系。 2024 年具體質(zhì)控工作做到 了如下幾點(diǎn)： 成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織。 為確?？浦魅瘟私獗究瀑|(zhì)控活動(dòng)情況，請(qǐng)科主任在每頁“ 采取措施 ” 欄記錄人處審簽，并提出整改意見。 ② 質(zhì)控檢查是針對(duì)全科 的質(zhì)量、安全檢查，對(duì)某一制度進(jìn)行特定時(shí)段的全面檢查（有些科室每周僅查 1 份病歷，還只是部分內(nèi)容）。 為確?？浦魅瘟私獗究瀑|(zhì)控活動(dòng)情況，請(qǐng)科主任在每頁 第 3 頁 共 33 頁 “ 采取措施 ” 欄記錄人處審簽，并提出整改意見。 ② 質(zhì)控檢查是針對(duì)全科的質(zhì)量、安全檢查，對(duì)某一制度進(jìn)行特定時(shí)段 的全面檢查（有些科室每周僅查 1 份病歷，還只是部分內(nèi)容）。 “ 檢查內(nèi)容 ” 欄應(yīng)記錄具體的檢查項(xiàng)目，被查醫(yī)師姓名，被查病歷病案號(hào)；重點(diǎn)記錄存在的具體問題；要找出具體問題，尤其是本科較普遍的問題。 記錄要字跡清楚，可辨認(rèn)。 “ 檢查內(nèi)容 ” 欄應(yīng)記錄具體的檢查項(xiàng)目，被查醫(yī)師姓名，被查病歷病案號(hào)；重點(diǎn)記錄存在的具體問題；要找出具體問題，尤其是本科較普遍的 問題。 記錄要字跡清楚，可辨認(rèn)。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。負(fù)責(zé)全科質(zhì)量管理工作。 加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教 育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。 處方： 2 聯(lián)抗生素使用過于頻繁。 無抗生素應(yīng)用指針使用抗生素。 檢查單能及時(shí)粘貼，有化驗(yàn)單異常結(jié)果的分析，但化驗(yàn)單異常結(jié)果未用紅筆標(biāo)記。 部分輸液處方未進(jìn)行分組。 入院談話記錄無患者簽字或空白。 5 月份病歷、處方檢查 地 第 13 頁 共 33 頁 點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 參加人員：張建波 陳其茶 陳曉東 蔣成元 劉勇時(shí) 間： 2024 年 5 月 27 日 內(nèi) 容：抽查在 院病歷 5 份 門診處方 30 張發(fā)現(xiàn)問題匯總： 病歷： 部分病歷病程記錄未能及時(shí)完成，兒科病歷未按兒科病歷書寫規(guī)范書寫，無喂養(yǎng)史及預(yù)防接種史。 一張?zhí)幏匠^ 5 種藥物。 臨床