【正文】 第 1 頁(yè) 共 33 頁(yè) 科室質(zhì)控檢查內(nèi)容和要求 一、質(zhì)控檢查內(nèi)容： 醫(yī)療指標(biāo)：平均住院日、擇期手術(shù)術(shù)前平均占床率、治愈好轉(zhuǎn)率 核心制度：首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、值班和交接班制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫與管理制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度 診療操作常規(guī)及規(guī)范程序、臨床路徑：住院及收治指征、手術(shù)指征、有創(chuàng)操作 醫(yī)師對(duì)患者情況知曉度 病歷書寫質(zhì)量：病歷歸檔率、運(yùn)行病歷、術(shù)前病歷質(zhì)量（手術(shù)科室）、出院病歷 門診質(zhì)量管理 藥事管理：抗菌藥物合理應(yīng)用、處方書寫 醫(yī)院感染制度執(zhí)行、報(bào)告情況 護(hù)理質(zhì)量管理 其他 二、質(zhì)控檢查和質(zhì)控本記錄要求 每?jī)芍苜|(zhì)控組檢查、活動(dòng)記錄 1 次。 第 2 頁(yè) 共 33 頁(yè) 質(zhì)控活動(dòng)內(nèi)容 ① 包括如上檢查內(nèi)容；質(zhì)控相關(guān)會(huì)議；質(zhì)控工作計(jì)劃、階段總結(jié)。 ② 質(zhì)控檢查是針對(duì)全科的質(zhì)量、安全檢查，對(duì)某一制度進(jìn)行特定時(shí)段 的全面檢查（有些科室每周僅查 1 份病歷，還只是部分內(nèi)容）。例檢查會(huì)診制度，要對(duì)某一時(shí)段全部（至少 5 份）會(huì)診記錄進(jìn)行全面檢查，包括會(huì)診時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、會(huì)診記錄、會(huì)診后病程進(jìn)行系統(tǒng)檢查；查運(yùn)行病歷及出院病歷（分別 20%、100%），要檢查全部?jī)?nèi)容，有得分情況，病歷等級(jí)。 ③ 學(xué)習(xí)、傳達(dá)會(huì)議不屬于質(zhì)控活動(dòng)，不應(yīng)記錄在質(zhì)控本上。 “ 檢查內(nèi)容 ” 欄應(yīng)記錄具體的檢查項(xiàng)目，被查醫(yī)師姓名，被查病歷病案號(hào)；重點(diǎn)記錄存在的具體問(wèn)題；要找出具體問(wèn)題，尤其是本科較普遍的問(wèn)題。 部分科室，檢查多項(xiàng)內(nèi)容 、多份病歷均未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（未查。），而醫(yī)務(wù)處日常檢查發(fā)現(xiàn)存在很多問(wèn)題。檢查的目的是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)，提高科室的質(zhì)量、安全管理水平。 “ 采取措施 ” 欄記錄反饋給本人的記錄（最好簽字，以示知曉）；改進(jìn)的具體措施；效果評(píng)價(jià) 醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦提出的反饋意見，科主任要認(rèn)真閱讀，記錄“ 采取措施 ” 并簽字。 為確?？浦魅瘟私獗究瀑|(zhì)控活動(dòng)情況，請(qǐng)科主任在每頁(yè) 第 3 頁(yè) 共 33 頁(yè) “ 采取措施 ” 欄記錄人處審簽，并提出整改意見。 每月最后 1 周質(zhì)控檢查，必須科主任親自組織、檢查，必要時(shí)開科室質(zhì)控會(huì)議。可將質(zhì)控 組會(huì)議情況及質(zhì)控工作階段總結(jié)記錄于質(zhì)控本上，并有科主任簽字。 記錄要字跡清楚，可辨認(rèn)。要有記錄者簽字。 醫(yī)務(wù)科 舌脈與證型不符，整個(gè)治療過(guò)程未體現(xiàn)舌脈好轉(zhuǎn)的記錄，上級(jí)醫(yī)師查房過(guò)程中未體現(xiàn)中醫(yī)查房記錄，疑難病例討論未體現(xiàn)出中醫(yī)診治分析，急診門診中醫(yī)記錄欠缺，中醫(yī)外治項(xiàng)目操作不規(guī)范，外敷方潮濕，保存不合格；敷貼方放置時(shí)間過(guò)久；中醫(yī)會(huì)診記錄登記不完善；理法方藥未分析；患者中藥代煎袋子亂丟棄；未指導(dǎo)患者服藥方法；中成藥使用未辨證分析；方劑中藥處方書寫不合格；中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種本月體現(xiàn)不到 位；臨床路徑入院不嚴(yán)格。 第二篇：科室質(zhì)控本內(nèi)容和要求科室質(zhì)控檢查內(nèi)容和要求 一、質(zhì)控檢查內(nèi)容： 醫(yī)療指標(biāo)：平均住院日、擇期手術(shù)術(shù)前平均占床率、治愈好轉(zhuǎn)率 核心制度：首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、值班和交接班制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫與管理制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、臨床用血審 第 4 頁(yè) 共 33 頁(yè) 核制度 診療操作常規(guī)及規(guī)范程序、臨床路徑：住院及收治指征、手術(shù)指征、有創(chuàng)操作 醫(yī)師對(duì)患者情況知曉度 病歷書寫質(zhì)量：病歷歸檔率、運(yùn)行病歷、術(shù)前病歷質(zhì)量（手術(shù)科室）、出院病歷 門診質(zhì)量管理 藥事管理：抗菌藥物合理應(yīng)用、處方書寫 醫(yī)院感染制度執(zhí)行、報(bào)告情況 護(hù)理質(zhì)量管理 其他 二、質(zhì)控檢查和質(zhì)控本記錄要求 每?jī)芍苜|(zhì)控組檢查、活動(dòng)記錄 1 次。 質(zhì)控活動(dòng)內(nèi)容 ① 包括如上檢查內(nèi)容；質(zhì)控相關(guān)會(huì)議；質(zhì)控工作計(jì)劃、階段總結(jié)。 ② 質(zhì)控檢查是針對(duì)全科 的質(zhì)量、安全檢查，對(duì)某一制度進(jìn)行特定時(shí)段的全面檢查（有些科室每周僅查 1 份病歷，還只是部分內(nèi)容）。例檢查會(huì)診制度，要對(duì)某一時(shí)段全部（至少 5 份）會(huì)診記錄進(jìn)行全面檢查，包括會(huì)診時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、會(huì)診記錄、會(huì)診后病程進(jìn)行系統(tǒng)檢查；查運(yùn)行病歷及出院病歷（分別 20%、 第 5 頁(yè) 共 33 頁(yè) 100%），要檢查全部?jī)?nèi)容，有得分情況，病歷等級(jí)。 ③ 學(xué)習(xí)、傳達(dá)會(huì)議不屬于質(zhì)控活動(dòng)，不應(yīng)記錄在質(zhì)控本上。 “ 檢查內(nèi)容 ” 欄應(yīng)記錄具體的檢查項(xiàng)目，被查醫(yī)師姓名，被查病歷病案號(hào)；重點(diǎn)記錄存在的具體問(wèn)題；要找出具體問(wèn)題，尤其是本科較普遍的 問(wèn)題。 部分科室，檢查多項(xiàng)內(nèi)容、多份病歷均未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（未查。），而醫(yī)務(wù)處日常檢查發(fā)現(xiàn)存在很多問(wèn)題。檢查的目的是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)，提高科室的質(zhì)量、安全管理水平。 “ 采取措施 ” 欄記錄反饋給本人的記錄（最好簽字，以示知曉）；改進(jìn)的具體措施；效果評(píng)價(jià) 醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦提出的反饋意見，科主任要認(rèn)真閱讀，記錄“ 采取措施 ” 并簽字。 為確保科主任了解本科質(zhì)控活動(dòng)情況，請(qǐng)科主任在每頁(yè)“ 采取措施 ” 欄記錄人處審簽，并提出整改意見。 每月最后 1 周質(zhì)控檢查，必須科主任親自組 織、檢查，必要時(shí)開科室質(zhì)控會(huì)議?？蓪①|(zhì)控組會(huì)議情況及質(zhì)控工作階段總結(jié)記錄于質(zhì)控本上，并有科主任簽字。 記錄要字跡清楚，可辨認(rèn)。要有記錄者簽字。 醫(yī)務(wù)科 第三篇：科室質(zhì)控總結(jié)形外科 2024 年質(zhì)控工作總結(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理科室 第 6 頁(yè) 共 33 頁(yè) 根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。 2024 年以來(lái)科把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷、及時(shí)排查、消除醫(yī)療安全隱患及杜絕醫(yī)療事故當(dāng)作重中之重的工作。 2024 年具體質(zhì)控工作做到 了如下幾點(diǎn)： 成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織?？剖以O(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。定期每周逐一檢查登記和考核上報(bào)。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防止與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。 健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核體系?？剖页闪⑨t(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。建立健全科室醫(yī)療質(zhì) 量控制小組的質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。負(fù)責(zé)全科質(zhì)量管理工作。每周定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理堅(jiān)持平時(shí)檢查與月、季、年質(zhì)控相結(jié)合，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，確保終末質(zhì)量關(guān)。 “ 抓三基 ” 、 “