【正文】 用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。 部分處方用藥劑量過大，超劑量用藥。 一張?zhí)幏匠^ 5 種藥物。 部分病歷護理記錄單未能及時填寫。 部分病歷檢查單能未能及時粘貼，無異常結果的分析；部分病歷有化驗單異常結果的分析，但化驗單異常結果未用紅筆標記。 部分處方字跡潦草。 一張?zhí)幏匠^ 5 種藥物。 部分處方用藥與診斷不符。 處方： 2 聯抗生素使用過于頻繁。手術記 第 25 頁 共 33 頁 錄存在不足的科室進行了整改。 三、受培訓組的安排，給全院護士講課一次。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組 *質量監(jiān)督、考核體系。 實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。 建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。 要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。 七、建立醫(yī)療質量管理獎勵基金。每月或每季度圍繞抗菌藥物使用、圍手術期病人、危重病人、新進院病人、臨床路徑病人等進行專題檢查，同時對新開設的科室或病區(qū)進行重點指導。 加強培訓工作。 醫(yī)技科室要建立質控臺賬，除每個月要按時上報質控自查評分表外，要對醫(yī)務部（質控科）反饋的題目進行整 改和記錄。 加強與紀檢辦、護理部、院感科、醫(yī)保辦、科教科、審計科、財務科等部分的聯系，將其管 理工作納進質控評份內容。 建立缺陷病歷點評制度。我院新的門診綜合大樓將啟用，埌東病區(qū)業(yè)務不斷擴大。 第 30 頁 共 33 頁 （ 2）、醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯系會上通報。 （ 3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。 各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。 重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查： ⑴ 病歷書寫制度及規(guī)范 ⑵ 危急重 癥搶救制度及首診責任制⑶* 醫(yī)師負責制及查房制度 ⑷ 術前討論及手術審批制度 ⑸ 醫(yī)囑制度 ⑹ 會診制度 ⑺ 值班及交班制度 ⑻ 危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼ 醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 ⑽ 傳染病登記及報告制度 ⑾ 業(yè)務學習制度 ⑿ 查對制度等 醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。對科室的醫(yī)療質量 第 27 頁 共 33 頁 全面管理。 通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量達到國家二級甲等中醫(yī)院水平。不足：體溫單有漏記尿量、脈搏等情況。 第五篇：科室質控工作總結科室質控工作總結 一月份重點檢查醫(yī)囑單、體溫單質量，主要存在醫(yī)囑時間與執(zhí)行時間完全一致，醫(yī)囑漏簽名及皮試記錄時間不符情況，反饋后各科都能改正。 12 月份病歷、處方檢查 第 23 頁 共 33 頁 地 點：醫(yī)生辦公室 參加人員：張建波 陳其茶 陳曉東 蔣成元 唐澤川時 間： 2024 年 12 月 20 日 內 容：抽查在院病歷 5 份 出院病歷 5 份 門診處方 30 張發(fā)現問題匯總： 病歷： 部分病歷未能及時完成，入院 3 天無首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，出院 7 天無出院記錄，部分入院記錄現病史及體格檢查過于簡單，部分病歷主訴與 第一診斷不符。 部分病歷檢查單能未能及時粘貼，無異常結果的分析；部分病歷有 化驗單異常結果的分析，但化驗單異常結果未用紅筆標記。 部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。 處方： 2 聯抗生素使用過于頻繁。 部分輸液處方未進行分組。 8 月份病歷、處方檢查 地 點：醫(yī)生辦公室 參加人員：張建波 陳其茶 陳曉東 蔣成元 唐澤川時 間： 2024 年 8 月 22 日 內 容：抽查在院病歷 5 份 門診處方 30 張發(fā)現問題匯總： 病歷： 部分病歷病程記錄未能及時完成，入院 3 天無首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，部分入院記錄現病史及體格檢查過于簡單，部分病歷主訴與第一診斷不符。 部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。 一張?zhí)幏匠^ 5 種藥物。 部分處方用藥劑量過大，超劑量用藥。 無抗生素應用指針使用抗生素。 部分輸液處方未進行分組。 檢查單能及時粘貼，有化驗單異常結果的分析，但化驗單異常結果未用紅筆標記。 入院談話記錄無患者簽字或空白。 一張?zhí)幏匠^ 5 種藥物。 第 9 頁 共 33 頁 2 月份病歷、處方檢查 地 點：醫(yī)生辦公室 參加人員：張建波 陳其茶 陳曉東 蔣成元 劉勇時 間： 2024 年 2 月 25 日 內 容：抽查在院病歷 5 份 門診處方 50 張發(fā)現問題匯總： 病歷： 部分病歷病程記錄未能及時完成。 第四篇：質控檢查 1 月份病歷、處方檢查 地 第 8 頁 共 33 頁 點：醫(yī)生辦公室 參加人員：張建波 陳其茶 陳曉東 蔣成元 劉勇時 間： 2024 年 1 月 27 日 內 容：抽查在院病歷 5 份 門診處方 50 張發(fā)現問題匯總： 病歷： 部分病歷病程記錄未能及時完成。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。 健全各項規(guī)章制度。負責制定與修改醫(yī)療事故防止與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。 2024 年以來科把減少醫(yī)療質量缺陷、及時排查、消除醫(yī)療安全隱患及杜絕醫(yī)療事故當作重中之重的工作。 “ 采取措施 ” 欄記錄反饋給本人的記錄（最好簽字，以示知曉）；改進的具體措施；效果評價 醫(yī)務處質控辦提出的反饋意見，科主任要認真閱讀，記錄“ 采取措施 ” 并簽字。 質控活動內容 ① 包括如上檢查