【正文】 各科室每個月要按時填寫醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本及相干臺賬記錄本，對存在題目要有明確的整改措施。 加強(qiáng)門診處方質(zhì)量的管理。 第 31 頁 共 33 頁 一、發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的作用 質(zhì)控科將每個月質(zhì)控管理情況向主管院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任匯報，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會堅持每季度召開一次工作例會，研究醫(yī)療質(zhì) 量管理題目，部署下一步工作，對存在的題目，提出整改和解決的措施，并催促有關(guān)科室及責(zé)任人進(jìn)行整改?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。 （ 5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報。要把 “ 三基 ” 、“ 三嚴(yán) ” 的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。 健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。 健全 *質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管 理。放療病人有健教及觀察放療術(shù)后皮膚情況記錄。 術(shù)后醫(yī)囑漏劃 紅色封線，術(shù)后患者出現(xiàn)臨床癥狀，缺少連續(xù)性觀察記錄，禁食水無健教等。 醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字；無資質(zhì)醫(yī)生書寫的病歷帶教醫(yī)生 第 24 頁 共 33 頁 簽字不及時。 部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進(jìn)行說明。 處方： 2 聯(lián)抗生素使用過于頻繁。 一張?zhí)幏匠^ 5 種藥物。 部分處方出現(xiàn)重復(fù)用藥，如格列齊特與消渴丸合用。 醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字。 處方： 2 聯(lián)抗生素使用過于頻繁。 部分處方字跡潦草。 第 15 頁 共 33 頁 檢查單能及時粘貼，有化驗單異常結(jié)果的分析，但化驗單異常結(jié)果未用紅筆標(biāo)記。 處方： 2 聯(lián) 抗生素使用過于頻繁。 成人處方出現(xiàn)兒科用藥。 藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進(jìn)行說明。 部分處方用藥與診斷不符。 部分處方字跡潦草。 醫(yī)囑及日常 病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)。 入院記錄現(xiàn)病史過于簡單，部分病歷缺家族史及婚育史，主訴與第一診斷不符。 科室醫(yī)療質(zhì)控小組定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 “ 三基 ” 、“ 三嚴(yán) ” 強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。重點對核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查?？剖页闪⑨t(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時指導(dǎo)和監(jiān)督檢查?？剖以O(shè)立質(zhì)控小組。 每月最后 1 周質(zhì)控檢查，必須科主任親自組 織、檢查，必要時開科室質(zhì)控會議。例檢查會診制度，要對某一時段全部（至少 5 份）會診記錄進(jìn)行全面檢查，包括會診時間、會診醫(yī)師資質(zhì)、會診記錄、會診后病程進(jìn)行系統(tǒng)檢查；查運行病歷及出院病歷（分別 20%、 第 5 頁 共 33 頁 100%），要檢查全部內(nèi)容，有得分情況，病歷等級。 每月最后 1 周質(zhì)控檢查，必須科主任親自組織、檢查，必要時開科室質(zhì)控會議。例檢查會診制度，要對某一時段全部（至少 5 份）會診記錄進(jìn)行全面檢查，包括會診時間、會診醫(yī)師資質(zhì)、會診記錄、會診后病程進(jìn)行系統(tǒng)檢查；查運行病歷及出院病歷（分別 20%、100%），要檢查全部內(nèi)容，有得分情況，病歷等級。 ③ 學(xué)習(xí)、傳達(dá)會議不屬于質(zhì)控活動，不應(yīng)記錄在質(zhì)控本上?？蓪①|(zhì)控 組會議情況及質(zhì)控工作階段總結(jié)記錄于質(zhì)控本上，并有科主任簽字。 ③ 學(xué)習(xí)、傳達(dá)會議不屬于質(zhì)控活動，不應(yīng)記錄在質(zhì)控本上?？蓪①|(zhì)控組會議情況及質(zhì)控工作階段總結(jié)記錄于質(zhì)控本上，并有科主任簽字。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)等人組成。建立健全科室醫(yī)療質(zhì) 量控制小組的質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。 第 7 頁 共 33 頁 健全感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。把 “ 三基 ” 、 “ 三嚴(yán) ” 的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。 醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)。 藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進(jìn)行說明。 3 月份病歷、處方檢查 地 點：醫(yī)生辦公室 參加人員：張建波 陳其茶 陳曉東 蔣成元 劉勇時 間： 2024 年 3 月 28 日 內(nèi) 容：抽查在院病歷 5 份 門診處方 50 張發(fā)現(xiàn)問題匯總： 病歷： 部分病歷病程記錄未能及時完成，兒科病歷未按兒科病歷書寫規(guī)范書寫。 一張?zhí)幏匠^ 5 種藥物。 無抗生素應(yīng)用指針使用抗生素。 糖皮質(zhì)激素使用頻繁。 第 14 頁 共 33 頁 部分處方用藥與診斷不符。 醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字。 糖皮質(zhì)激素使用頻繁。 部分處方用藥與診斷不符。 第 18 頁 共 33 頁 部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進(jìn)行說明。 9 月份病歷、處方檢查 地 點：醫(yī)生辦公室 參加人員：張建波 陳其茶 陳曉東 蔣成元 唐澤川時 間： 2024 年 9 月 20 日 內(nèi) 容：抽查在院病歷 10 份 第 19 頁 共 33 頁 門診 處方 30 張發(fā)現(xiàn)問題匯總： 病歷： 部分病歷病程記錄未能及時完成，入院 3 天無首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過于簡單，部分病歷主訴與第一診斷不符。 部分輸液處方未進(jìn)行分組。 部分處方用藥與診斷不符。 處方： 2 聯(lián)抗生素使用過于頻繁。 部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進(jìn)行說明。 三月份重點檢查輸血記錄，對手術(shù)記錄存在不足的科室進(jìn)行追蹤檢查，在輸血記錄方面存在血漿現(xiàn)在要求分型輸血漿而記錄沒有記血型，還有各別漏記輸血后不良反應(yīng)的觀察記錄。 二、一月份護(hù)理記錄組下發(fā)了征求意見表，各科能積極配合，積極將各科室關(guān)于記錄中存在疑惑的方面進(jìn)行上報， 共收到 61條問題，以電子版的方式反饋給各科室。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防止與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處