【正文】 。 部分處方用藥與診斷不符。 糖皮質(zhì)激素使用頻繁。 藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。 一張?zhí)幏匠^ 5 種藥物。 4 月份病歷、處方檢查 地 點：醫(yī)生辦公室 參加人員：張建波 陳其茶 陳曉東 蔣成元 唐澤川時 間： 2024 年 4 月 23 日 內(nèi) 第 12 頁 共 33 頁 容：抽查在院病歷 5 份 門診處方 50 張發(fā)現(xiàn)問題匯總： 病歷： 部分病歷病程記錄未能及時完成，兒科病歷未按兒科病歷書寫規(guī)范書寫。 無抗生素應(yīng)用指針 使用抗生素。 第 10 頁 共 33 頁 部分處方用藥與診斷不符。 部分輸液處方未進行分組。對檢查出的問題，及時登記并提出整改意見，真正做到獎罰分明，明確責任，落實到個人。不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。 “ 抓三基 ” 、 “ 促三嚴 ” 。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。檢查的目的是發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進，提高科室的質(zhì)量、安全管理水平。 第二篇：科室質(zhì)控本內(nèi)容和要求科室質(zhì)控檢查內(nèi)容和要求 一、質(zhì)控檢查內(nèi)容： 醫(yī)療指標：平均住院日、擇期手術(shù)術(shù)前平均占床率、治愈好轉(zhuǎn)率 核心制度：首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、值班和交接班制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫與管理制度、醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度、手術(shù)分級管理制度、臨床用血審 第 4 頁 共 33 頁 核制度 診療操作常規(guī)及規(guī)范程序、臨床路徑：住院及收治指征、手術(shù)指征、有創(chuàng)操作 醫(yī)師對患者情況知曉度 病歷書寫質(zhì)量：病歷歸檔率、運行病歷、術(shù)前病歷質(zhì)量（手術(shù)科室）、出院病歷 門診質(zhì)量管理 藥事管理：抗菌藥物合理應(yīng)用、處方書寫 醫(yī)院感染制度執(zhí)行、報告情況 護理質(zhì)量管理 其他 二、質(zhì)控檢查和質(zhì)控本記錄要求 每兩周質(zhì)控組檢查、活動記錄 1 次。檢查的目的是發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進，提高科室的質(zhì)量、安全管理水平。 第 1 頁 共 33 頁 科室質(zhì)控檢查內(nèi)容和要求 一、質(zhì)控檢查內(nèi)容： 醫(yī)療指標：平均住院日、擇期手術(shù)術(shù)前平均占床率、治愈好轉(zhuǎn)率 核心制度：首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、值班和交接班制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫與管理制度、醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度、手術(shù)分級管理制度、臨床用血審核制度 診療操作常規(guī)及規(guī)范程序、臨床路徑：住院及收治指征、手術(shù)指征、有創(chuàng)操作 醫(yī)師對患者情況知曉度 病歷書寫質(zhì)量：病歷歸檔率、運行病歷、術(shù)前病歷質(zhì)量（手術(shù)科室）、出院病歷 門診質(zhì)量管理 藥事管理：抗菌藥物合理應(yīng)用、處方書寫 醫(yī)院感染制度執(zhí)行、報告情況 護理質(zhì)量管理 其他 二、質(zhì)控檢查和質(zhì)控本記錄要求 每兩周質(zhì)控組檢查、活動記錄 1 次。），而醫(yī)務(wù)處日常檢查發(fā)現(xiàn)存在很多問題。 醫(yī)務(wù)科 舌脈與證型不符，整個治療過程未體現(xiàn)舌脈好轉(zhuǎn)的記錄，上級醫(yī)師查房過程中未體現(xiàn)中醫(yī)查房記錄，疑難病例討論未體現(xiàn)出中醫(yī)診治分析，急診門診中醫(yī)記錄欠缺，中醫(yī)外治項目操作不規(guī)范，外敷方潮濕，保存不合格；敷貼方放置時間過久；中醫(yī)會診記錄登記不完善；理法方藥未分析；患者中藥代煎袋子亂丟棄；未指導患者服藥方法；中成藥使用未辨證分析；方劑中藥處方書寫不合格；中醫(yī)優(yōu)勢病種本月體現(xiàn)不到 位；臨床路徑入院不嚴格。），而醫(yī)務(wù)處日常檢查發(fā)現(xiàn)存在很多問題。 醫(yī)務(wù)科 第三篇：科室質(zhì)控總結(jié)形外科 2024 年質(zhì)控工作總結(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理科室 第 6 頁 共 33 頁 根本目的。定期每周逐一檢查登記和考核上報。加強醫(yī)療質(zhì)量管理堅持平時檢查與月、季、年質(zhì)控相結(jié)合，嚴把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，確保終末質(zhì)量關(guān)。新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理分級管理及考核，提出改進意見及措施。 一張?zhí)幏匠^ 5 種藥物。 處方： 2 聯(lián)抗生素使用過于頻繁。 藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。 成人處方出現(xiàn)兒科用藥。 部分處方用藥與診斷不符。 醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認。 部分處方字跡潦草。 處方： 2 聯(lián)抗生素使用過于頻繁。 檢查單能及時粘貼，有化驗單異常結(jié)果的分析，但化驗單異常結(jié)果未用紅筆標記。 部分處方字跡潦草。 部分處方用藥與診斷不符。 部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說 明。 部分病歷檢查單能未能及時粘貼，無異常結(jié)果的分析；部分病歷有化驗單異常結(jié)果的分析，但化驗單異常結(jié)果未用紅筆標記。 成人處方出現(xiàn)兒科用藥。 部分輸液處方未進行分組。 部分處方口服藥物使用時間過長，超 出處方有效時間。 五月份重點檢查了危重 、一級患者的護理記錄，優(yōu)點：護理記錄詳細描述患者的病情變化、給與的護理措施、相關(guān)的健教指導，記錄及時，體現(xiàn)患者病情變化 。 科室質(zhì)控工作總結(jié) 第 26 頁 共 33 頁 一、目的通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。 不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。 第 29 頁 共 33 頁 分級管理及考核： （ 1）、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。 建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。 對急診科和醫(yī)技科室，包括檢驗科、輸血科、放射科、超聲科、病理科、心電圖室的納進質(zhì)控管理，并定期檢查。 定期或不定期組織科室主任或質(zhì)控員會議，反饋醫(yī)療質(zhì)量存在的題目，調(diào)和各科室在質(zhì)控進程中碰到的題目