【正文】 內(nèi)容；質(zhì)控相關(guān)會(huì)議；質(zhì)控工作計(jì)劃、階段總結(jié)。 “ 采取措施 ” 欄記錄反饋給本人的記錄（最好簽字，以示知曉）；改進(jìn)的具體措施；效果評(píng)價(jià) 醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦提出的反饋意見(jiàn)，科主任要認(rèn)真閱讀，記錄“ 采取措施 ” 并簽字。 第 2 頁(yè) 共 33 頁(yè) 質(zhì)控活動(dòng)內(nèi)容 ① 包括如上檢查內(nèi)容；質(zhì)控相關(guān)會(huì)議；質(zhì)控工作計(jì)劃、階段總結(jié)。 部分科室，檢查多項(xiàng)內(nèi)容 、多份病歷均未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（未查。要有記錄者簽字。 部分科室，檢查多項(xiàng)內(nèi)容、多份病歷均未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（未查。要有記錄者簽字。對(duì)科室的醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。每周定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。 建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。 部分處方用藥與診斷不符。 入院談話(huà)記錄無(wú)患者簽字。 第 11 頁(yè) 共 33 頁(yè) 醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)。 部分處方字跡潦草。 處方 ： 2 聯(lián)抗生素使用過(guò)于頻繁。 檢查單能及時(shí)粘貼，有化驗(yàn)單異常結(jié)果的分析，但化驗(yàn)單異常結(jié)果未用紅筆標(biāo)記。 部分輸液處方未進(jìn)行分組。 部分病歷護(hù)理記錄單未能及時(shí)填寫(xiě)。 7 月份病歷、處方檢查 地 點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 參加人員：張建波 陳其茶 陳曉東 第 16 頁(yè) 共 33 頁(yè) 蔣成元 唐澤川時(shí) 間： 2024 年 7 月 28 日 內(nèi) 容：抽查在院 病歷 5 份 門(mén)診處方 30 張發(fā)現(xiàn)問(wèn)題匯總： 病歷： 部分病歷病程記錄未能及時(shí)完成。 部分輸液處方未進(jìn)行分組。 處方： 2 聯(lián)抗生素使用過(guò)于頻繁。 醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)；科主任查房記錄及行政查房未能及時(shí)簽字。 部分處方出現(xiàn)重復(fù)用藥，如格列齊特與消渴丸合用 10 月份病歷、處方檢查 第 20 頁(yè) 共 33 頁(yè) 地 點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 參加人員：張建波 陳其茶 陳曉東 蔣成元 唐澤川時(shí) 間： 2024 年 10 月 23 日 內(nèi) 容：抽查在院病歷 5 份 出院病歷 5 份 門(mén)診處方 30 張發(fā)現(xiàn)問(wèn)題匯總： 病歷： 部分病歷未能及時(shí)完成，入院 3 天無(wú)首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，出院 7 天無(wú)出院記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過(guò)于簡(jiǎn)單，部分病歷主訴與第一診斷不符。 部分輸液處方未進(jìn)行分組。 一張?zhí)幏匠^(guò) 5 種藥物。 一張?zhí)幏匠^(guò) 5 種藥物。 四月份檢查了提示交班本及內(nèi)科病人的護(hù)理記錄，提示交班本有涂抹，漏日期等一些細(xì)節(jié)，總體情況還很好，內(nèi)科記錄方面還存在一些問(wèn)題，例如飲食指導(dǎo)，相關(guān)疾病專(zhuān)科指導(dǎo)，陽(yáng)性癥狀的連續(xù)性觀察記錄等方面存在欠缺。 下半年繼續(xù)按照計(jì)劃落實(shí)，檢查全院護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，開(kāi)展行政查房及護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)比賽，爭(zhēng)取圓滿(mǎn)完成全年工作，提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。 各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。 建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。 新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。 六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。 每個(gè)月組織對(duì)臨床科室（包括 **病歷）醫(yī)療質(zhì)量管 理的各種臺(tái)帳進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)題目及時(shí)要求科室整改。對(duì)新開(kāi)設(shè)的科室、重點(diǎn)科室或新上崗的醫(yī)療、醫(yī)技職員進(jìn)行質(zhì)量控制方面培訓(xùn)或講課，培訓(xùn)落后行抽考，保證培訓(xùn)效果。 。 對(duì)檢查進(jìn)程中存在的醫(yī)療質(zhì)量題目，根據(jù)科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行扣分或處罰，報(bào)財(cái)務(wù)科與科室績(jī)效工資掛鉤。 繼續(xù)對(duì) **分院病歷和臺(tái)帳進(jìn)行檢查，納進(jìn)質(zhì)控分扣罰，與績(jī)效工資掛鉤，對(duì)存在題目及時(shí)催促進(jìn)行整改。 科室質(zhì)控工作總結(jié) 2024 年是醫(yī)院三甲復(fù)評(píng)的關(guān)鍵之年，醫(yī)院將面臨一些新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。 （ 1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。 （ 2）、職能 部門(mén)藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師 “ 三基 ” 能力和 “ 三嚴(yán) ” 作風(fēng)。 對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。 四、健全規(guī)章制度： 逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。 二、目標(biāo)： 逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì) 量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。能將壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估分?jǐn)?shù)記錄于護(hù)理記錄中。 部分處方出現(xiàn)重復(fù)用藥，如格列齊特與消渴丸合用。 部分處方口服藥物使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，超出處方有 效時(shí)間。 11 月份病歷、處方檢查 地 點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 參加人員：張建波 陳其茶 陳曉東 蔣成元 唐澤川時(shí) 間： 2024 年 11 月 23 日 內(nèi) 容：抽查在院病歷 5 份 第 22 頁(yè) 共 33 頁(yè) 出院病歷 5 份 門(mén)診處方 30 張發(fā)現(xiàn)問(wèn)題匯總： 病歷： 部分病歷未能及時(shí)完成，入院 3 天無(wú)首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，出院 7 天無(wú)出院記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過(guò)于簡(jiǎn)單，部分病歷主訴與第一診斷不符。 醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)； 科主任查房記錄及行政查房未能及時(shí)簽字；無(wú)資質(zhì)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷無(wú)帶教醫(yī) 第 21 頁(yè) 共 33 頁(yè) 生簽字。 部分病歷護(hù)理記錄單未能及時(shí)填寫(xiě)。 一張?zhí)幏匠^(guò) 5 種藥物。 第 17 頁(yè) 共 33 頁(yè) 部分處方用藥劑量過(guò)大，超劑量用藥。 醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)；科主任查房記錄及行政查房未能及時(shí)簽字