【正文】 cmH2O。五、本個案選擇從頭到腳評估法的原因從頭到腳評估法是重癥監(jiān)護病房(ICU)護士常用的一種標(biāo)準(zhǔn)評估方法，因為：從頭到腳評估法能提高護理質(zhì)量，從頭到腳評估法要求護士首先了解病人的病情，結(jié)合病情進行評估，查看病人時很直觀、很自然地順著病人的身體，由上而下、定位明確、思路順暢地查看、杜絕因為護士未評估到病人隨著病情進展可能潛在的危險因素，而制定有效防范措施，提高醫(yī)生和病人的滿意度。（4）心理護理 確診嚴(yán)重感染后立即開始并在6小時內(nèi)必須完成的治療措施： ⑴血清乳酸水平測定； ⑵抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本； ⑶急診在3小時內(nèi)，ICU在1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療；⑷如果有低血壓或血乳酸4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇（20ml/kg），如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動脈壓65mmHg； ⑸持續(xù)低血壓或血乳酸4mmol/L，液體復(fù)蘇使CVP8mmHg，ScvO270%。上述臨床征象又被稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。治療：給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，給予PICCO進行血流動力學(xué)監(jiān)測，留置右腔閉式引流管引出血性胸腔積液，給予抗炎、營養(yǎng)、增強抵抗力，抗心律失常、強心、血管活性藥物等治療。二、病例摘要病史患者羅XX，男，64歲9月16 日 因“肺癌化療后6天，伴腹瀉、血小板低下3天”于入住我院呼吸科，入院診斷：①左肺非小細(xì)胞癌非特殊型；②急性胃腸炎；③血小板低下；④心律失常；⑤腦梗塞； ⑥前列腺增生9月24日 轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)管，心電圖顯示：房撲，心率次/分，10月14日 因血氧低轉(zhuǎn)入ICU，轉(zhuǎn)入診斷：：①重癥肺炎；②感染性休克；③左肺非小細(xì)胞癌非特殊型；④心律失常：房撲；⑤腦梗塞； ⑥前列腺增生⑦左腎囊腫轉(zhuǎn)入時，患者神志清，T ℃；R 24 次/分；P155 次/分；BP：96/46mmHg（多巴胺10ug/）。護理評估的有效實踐對促進護士整體素質(zhì)的提高有積極的影響。20世紀(jì)70年代，美國Engel提出“生理心理社會醫(yī)學(xué)模式”，護理評估的內(nèi)容發(fā)展為對病人身體、心理、社會的全面評估，即健康評估。健康評估作為護理程序的首要環(huán)節(jié)，既是執(zhí)行護理程序的基礎(chǔ)，又貫穿于整個護理過程中，是保證高質(zhì)量護理的先決條件。感染性休克：是急危重癥和慢性病惡化導(dǎo)致死亡最常見的病理過程之一。 SpO2 80%。既往史 ： 膀胱結(jié)石手術(shù)史，前列腺增生史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史個人史 ：吸煙史30多年，每天10支婚育史 ：已婚，配偶健康狀況良好，現(xiàn)有1子1女。當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功能衰竭時，即為感染性休克，又稱為中毒性休克、內(nèi)毒素性休克或膿毒性休克。 時間緊迫，盡可能在1～2小時內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP和 ScvO2，開始液體復(fù)蘇，6小時內(nèi)達到以上目標(biāo)，“黃金6小時”（2）“白銀24小時”24小時集束化治療內(nèi)容：⑴積極的血糖控制，＜150mg/dl； ⑵小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；⑶機械通氣患者的平臺壓＜30cmH2O；⑷重組活化蛋白C的使用。四、解釋從頭到腳評估方式身體評估是指評估者用自己的感觀或簡單的工具對護理對象進行細(xì)致的觀察和系統(tǒng)的檢查，以認(rèn)識正常人體應(yīng)有的身體特征，發(fā)現(xiàn)異常體征的評估方法。接班者在交班者陳述的同時，思路、眼光也隨著病人從頭到腳移動，達到同步評估，這樣不但可節(jié)省護士交接時間，也可以及時發(fā)現(xiàn)交班者交代內(nèi)容的不足以及安全問題的存在，對病人潛在危險很快地實施防范對策，使病人的安全系數(shù)達到最高。SpO2 100%，PaO293mmHg，PaCO2 ，氧合指數(shù) 117；聽診雙肺呼吸音粗，左下肺聞及較多中小水泡音，吸出少量黃白粘痰。無腹脹，腸鳴音5次分，血白蛋白29mmol/L血蛋白低與輔助呼吸、消耗增加有關(guān)泌尿系統(tǒng)術(shù)后留置導(dǎo)尿，尿液顏色黃色。腹脹，腸鳴音2次/分腹脹與休克所致微循環(huán)障礙引起的腸蠕動減弱有關(guān)泌尿系統(tǒng)術(shù)后留置導(dǎo)尿，尿液顏色深黃色。2使用呼吸機輔助呼吸，定期測血氣。4 預(yù)防VAP集束化護理5 做好胸腔閉式引流管的護理1019經(jīng)口氣管插管，機械通氣，采用IPPV型：FiO2 70% ，PEEP 6cmH2O, SpO2 100%，PO2 70mmHg，PCO2 ，氧合指數(shù) ，PH：，聽診雙肺呼吸音粗，左下肺聞及較多中小水泡音，右側(cè)胸管引出大量血液胸液1021患者于20：15臨床死亡3．清理呼吸道無效：與機械通氣、肺感染有關(guān)氣道通暢1. 評估呼吸道痰液2 保持呼吸機的濕化溫濕度。每班協(xié)助病人翻身、拍背。在病人悲哀時，應(yīng)表示理解，并維護病人的自尊。進行頭部到腳趾評估，確保一名護士，她是徹底的評估患者。它的頭部和頸部開始，移動到胸部，然后在腹部。這種形式的評估有助于保持組織結(jié)構(gòu)和一名護士不要忘記的東西，她的評價。該技術(shù)可以幫助一名護士讓事情在她的頭上組織和有效地組織自己的流程。九 、總結(jié)懂得及有能力去向病者施行全面之健康評估包括體格檢查)是一個高級護理或先進護理的一個重要特征。十、參考資料[1] [M]. 北京：：1347[2] [M]. 北京：：58112[3] [4] .集束化治療對感染性休克患者預(yù)后的影響[J].，9（17）5354[5] [M]. 北京：：83152附錄一感染性休克的發(fā)病過程及治療（一）微循環(huán)障礙的發(fā)生與發(fā)展微血管經(jīng)歷痙攣、擴張和麻痹，微循環(huán)變化包括缺血缺氧期、淤血缺氧期和DIC期：缺血缺氧期：①除心、腦血管外，α受體支配的微血管（皮膚骨骼肌及內(nèi)臟“尤其腹腔內(nèi)臟”）強烈收縮，外周阻力↑，cap網(wǎng)灌注不足→缺血缺氧②Cap靜水壓↓，組織間液“自生輸液”③由β受體支配的動靜脈短路開放參與此期主要有交感腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺，腎素血管緊張素系統(tǒng)，血管活性脂（PAF；血栓素A2；AxA2；白三烯） ：①無氧代謝產(chǎn)物（乳酸）增多，肥大細(xì)胞釋放組胺和緩激肽形成增多②微動脈與Cap前括約肌舒張，而微靜脈持續(xù)收縮；白細(xì)胞附壁使微循環(huán)血流淤滯，Cap內(nèi)流體靜壓↑，通透性↑，血漿外滲、血液濃縮。：血液不斷濃縮、血細(xì)胞聚集、血粘度增高，血管內(nèi)皮損傷→DIC→MODS休克難以逆轉(zhuǎn)。休克時皮質(zhì)痙攣，近髓質(zhì)微循環(huán)短路大量開放，致髓質(zhì)血流相對得到保證。：心臟耗氧量高，影響甚大。缺血再灌注時產(chǎn)生的氧自由基亦可引起心肌抑制與損傷。門脈系統(tǒng)對兒茶酚胺非常敏感，此外門脈系統(tǒng)流速緩慢，休克時易發(fā)和缺血、血液淤滯與DIC。缺氧時腦水腫。休克早期有高血糖癥少用葡萄糖液。有嚴(yán)重腎功能減退、充血性心力衰竭和出血傾向者最好勿用。HCT維持35～40%較合適。 原則：一般先輸?shù)头肿佑倚囚ɑ蚱胶恹}液），有明顯酸中毒者可先輸給5%碳酸氫鈉，在特殊情況下可輸給白蛋白或血漿。若Hb＜70，輸注懸紅或輸注多巴酚丁胺以提高心輸出量改善組織灌注。動脈血PH值＜，首選5%碳酸氫鈉100250ml，14小時后復(fù)查（三）血管活性藥物的應(yīng)用：調(diào)整血管舒縮功能、疏通微循環(huán)淤滯：必須在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用。代表藥物為酚妥拉明，作用快而短，易于控制。⑵β受體興奮劑：異丙腎上腺素：具強力β1和β2受體興奮作用，有加強心縮和加快心率、加速傳導(dǎo)以及中樞等度擴血管作用。心率以不超過120次為宜。 ⑶抗膽堿能藥：有阿托品、山莨菪堿、東莨菪：興奮α受體，僅提高血液灌注壓，而血管管徑卻縮小，影響組織的灌注量。劑量為：～，滴速4～8μg/min；間羥胺10～20mg/100ml，滴速20～40滴/min。同時給氧、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，并給能量合劑以糾正細(xì)胞代謝失衡狀態(tài)。為減輕肺間質(zhì)水腫可給25%白蛋白和大劑量速尿（如血容量不低） ：休克患者出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥等時，應(yīng)注意鑒別其為腎前性或急性腎功能不全所致。在DIC后期、繼發(fā)性纖溶成為出血的主要原因時，可加用抗纖溶藥物。cancer），原發(fā)性支氣管肺癌 （Primary發(fā)病部位一般有以下規(guī)律，即右肺多于左肺，上葉多于下葉，從主支氣管到細(xì)支氣管均可發(fā)生癌腫。主要有三類：鱗狀細(xì)胞癌、肺腺癌和大細(xì)胞肺癌。肺腺癌占肺癌的40%。[2] 小細(xì)胞肺癌(SCLC)小細(xì)胞肺癌，也叫“燕麥細(xì)胞癌”，不太常見。(內(nèi)含內(nèi)