【正文】 olemic shock 2 心源性休克 Cardiogenic shock 3 分配性(血管性)休克 Distributive shock 感染性休克 Septic shock 神經(jīng)性休克 Neurogenic shock 過敏性休克 Anaphylaxis shock,第七頁(yè)，共八十八頁(yè)。,休克的發(fā)生(fāshēng)動(dòng)因,第六頁(yè)，共八十八頁(yè)。,維持(w233。,休克(xiūk232。,休克(xiūk232。),曾琴兵,Septic shock,第一頁(yè)，共八十八頁(yè)。,主要(zhǔy224。)概述,第三頁(yè)，共八十八頁(yè)。)的概念,有效循環(huán)(xich237。,休克(xiūk232。,感染性休克(xiūk232。,Sepsis is defined as infection plus systemic manifestations of infection Severe sepsis is defined as sepsis plus sepsisinduced organ dysfunction or tissue hypoperfusion. Septic shock is defined as sepsis induced hypotension persisting despite adequate fluid resuscitation. Sepsis induced hypotension is defined as a systolic blood pressure(SBP) of 40 mm Hg or 2 SD below normal for age in the absence of other causes of hypotension. Sepsis induced tissue hypoperfusion is defined as either septic shock, an elevated lactate or oliguria.,Definition,第十頁(yè)，共八十八頁(yè)。ng)或低血壓。,感染性休克(xiūk232。ng)改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征,第十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。,常見(ch225。o)速率增加、心收縮力增加、心輸出量增加 “Cold” shock late phase Hypodynamic response DECOMPENSATED STATE 周圍阻力增加、心收縮力降低、心輸出量降低,病理(b236。,Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Crit Care Med. 1992。,感染的表現(xiàn)(biǎoxi224。n)+組織灌注不足的表現(xiàn)(biǎoxi224。,膿毒癥診斷(zhěndu224。,膿毒癥診斷(zhěndu224。,嚴(yán)重(y225。nzh242。,嚴(yán)重膿毒癥的支持(zhīch237。,證據(jù)(zh232。)質(zhì)量分： A. Randomized controlled trial （RCT） B. Downgraded RCT or upgraded observational studies C. Welldone observational studies D. Case series or expert opinion,第二十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。,一、早期(zǎoqī)復(fù)蘇,1. 膿毒癥導(dǎo)致的休克定義為組織的低灌注（表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmol/L） 最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)： ① 中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg（機(jī)械通氣(tōng q236。,二、診斷(zhěndu224。,二、診斷(zhěndu224。,三、抗生素治療(zh236。g224。li225。ngzh236?？刂剖侄伟撃[或局部感染灶的引流、感染后壞死組織清創(chuàng)、去除可能引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C),第三十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。 ch目前(m249。tǐ)治療,3a. 推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)得到改善(例如(l236。ow249。,六、血管升壓(shēnɡ yā)類藥物治療,4. 不推薦使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A) 5. 推薦在條件允許情況下，盡快(jǐnku224。li225。ng)ACTH 興奮試驗(yàn)來鑒別須接受皮質(zhì)醇的成人膿毒癥患者亞群（2B ） 3. 對(duì)感染性休克病人，如果可獲得氫化可的松，就不建議用地塞米松 (2B),第四十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。ngy242。nɡ zǔ)人類活化蛋白C(rhAPC),1. 對(duì)于存在膿毒癥導(dǎo)致的器官功能不全、經(jīng)臨床評(píng)估為高死亡危險(xiǎn)的成年患者(其中大多數(shù)APACHEⅡ ≥25分或有多器官功能衰竭) ，如果沒有(m233。ng),1. 一旦組織低灌注得以緩解，而下列情況沒有得到改善，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒，推薦在成人血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞，使血紅蛋白維持(w233。ngy242。ngy242。,嚴(yán)重膿毒癥的支持(zhīch237。,一、膿毒癥所致(suǒ zh236。ngt225。若潮氣量6ml/kg時(shí)平臺(tái)壓仍高于30cmH2O，就將潮氣量降至4ml/kg,第五十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。,一、膿毒癥所致(suǒ zh236。)ALI/ARDS的機(jī)械通氣,5. 在有經(jīng)驗(yàn)的單位，對(duì)需使用潛在損傷水平的高吸氧濃度(FiO2)和平臺(tái)壓的ARDS患者，如果改變體位無過高風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)建議使其采取俯臥位(2C) 俯臥位通氣可能造成一些威脅(wēixi233。n)機(jī)械通氣患者保持半臥位，以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)(1B) 6b. 建議床頭抬高30~45度(2C) 半臥位可減少VAP發(fā)生 在接受某些治療或血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定及存在低血壓時(shí)，患者可平臥 腸內(nèi)喂飼時(shí)不能把床頭降為0度,第五十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。建議維持較低的氣管插管閾值(2B),第五十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。,一、膿毒癥所致(suǒ zh236。n t242。如果必須應(yīng)用(y236。t225。,三、血糖(xu232。ng)可能比檢測(cè)值更低(1B) We recommend that low glucose levels obtained with pointofcare testing of capillary blood be interpreted with caution, as such measurements may overestimate arterial blood or plasma glucose values (Grade 1B).,第六十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。)的患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析是等效的(2B) 2.建議對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，持續(xù)替代治療可以更方便地管理液體平衡 (2D),第六十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。)高乳酸血癥、PH≥7.15的患者，不推薦使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用(1B),第六十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。nzhě)，推薦使用 a)小劑量普通肝素(UFH)每日 2~3次，或 b) 低分子肝素(LMWH)每日一次，預(yù)防深靜脈血栓(DVT) 除非有禁忌證，如血小板減少癥、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等(1A) 2. 對(duì)有肝素禁忌證的患者，推薦使用器械預(yù)防措施如漸進(jìn)加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD)，除非有禁忌證(1A),第六十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。)預(yù)防，除非有禁忌證或無法實(shí)施(2C) 4. 對(duì)非常高危的患者，推薦使用低分子量肝素而非普通肝素，因?yàn)樵谄渌呶；颊咧幸呀?jīng)證明低分子肝素更有優(yōu)勢(shì)（2C）,第六十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。xū)權(quán)衡胃內(nèi)pH值升高可能增加發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn),第六十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。ng)膿毒癥患者使用SDD的推薦 最終名義委員會(huì)會(huì)議上對(duì)使用選擇性腸道凈化達(dá)成了共識(shí)，并隨后由全體委員會(huì)批準(zhǔn),第六十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。)的考慮,第六十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。,集束(j237?；蛘哒f，將這些有效的方法捆綁(kǔnbǎng)在一起，形成集束治療，以取得最佳效果 所謂集束治療則是按照循征醫(yī)學(xué)的依據(jù)和臨床實(shí)踐的結(jié)果所立起來的有助于大家共同遵守完成的醫(yī)療行為規(guī)范 集束治療不是“指南”，而是來源于“指南”，有效實(shí)施“指南