【正文】 的原則 …………………………………… 19消毒因子作用的水平 …………………………………… 22醫(yī)用物品對(duì)人體的危險(xiǎn)性分類 …………………………………… 24微生物對(duì)消毒因子的敏感性 …………………………………… 25常用化學(xué)消毒劑名稱、濃度、配制方法及注意事項(xiàng)度、配制方法及注意事項(xiàng)…………………………………… 2620消毒劑選用的原則（1）使用經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的消毒藥、械，并按照批準(zhǔn)使用的范圍和方法在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和疫源地等消毒中使用。每半年對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露情況（特別是 HIV）匯總上報(bào)。暴露后三個(gè)月追蹤 TP梅毒初篩試驗(yàn)（UCR）16[快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（TRUST）]梅毒確診試驗(yàn)（TPPA） [梅毒螺旋體特異抗體測(cè)定（凝集、印跡法）]暴露于 HIV根據(jù)暴露級(jí)別及暴露原的病毒載量，選用預(yù)防方案。確定是否實(shí)施預(yù)防性用藥方案。11職業(yè)暴露后應(yīng)遵循的應(yīng)急預(yù)案及時(shí)局部處理報(bào)告與記錄及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防性治療提供咨詢與定期隨訪監(jiān)測(cè)資料整理上報(bào)與總結(jié)銳器傷后處理流程圖向主管部門報(bào)告并填寫職業(yè)暴露登記表消 毒沖 洗醫(yī)務(wù) 人員 被患血源性傳播疾病患者使用過(guò)的銳器損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防用藥 定期追蹤12一、局部處理清洗：及時(shí)擠壓傷口周圍刺激出血，在流動(dòng)水下清洗傷口 5分鐘；皮膚粘膜的暴露以流動(dòng)水或生理鹽水沖洗。 十四、庫(kù)區(qū)及其范圍區(qū)域禁止一切明火。 十、進(jìn)購(gòu)易燃、易爆物品時(shí)，必須有產(chǎn)品安全說(shuō)明書和防火滅火、安全儲(chǔ)存的注意事項(xiàng)。即：氧化劑不得與易燃易爆物品同存一處； 能自燃或遇水燃燒的物品不得與易燃易爆物品同存一處。 四、易產(chǎn)生靜電的生產(chǎn)設(shè)備與裝置，必須按規(guī)定設(shè)置靜電導(dǎo)除設(shè)施，并定期進(jìn)行檢查。 6 支持性文件 檢驗(yàn)方法確認(rèn)程序 檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量保證程序 9易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度為了加強(qiáng)易燃、易爆物品的安全管理，保證安全，提高科室的安全防范工作，保障各室組的安全，特制定本制度。經(jīng)科主任研究同意，組織有關(guān)人員討論其可行性，并同時(shí)將其討論結(jié)果記錄。 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人進(jìn)行新項(xiàng)目的試運(yùn)行。●對(duì)屬“ 危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的 質(zhì)量控制,尤其是分析前質(zhì)量控制措施,如有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理規(guī)定,并認(rèn)真落實(shí)?！拔＜?值 ”報(bào)告科室包括： 檢驗(yàn)科、核醫(yī)學(xué)科、 輸血科、病理科、放射科、CT 室、超聲醫(yī)學(xué)科、藥劑科等科室。確認(rèn)出現(xiàn)危及生命的“危急值” 報(bào)告 時(shí)，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師并進(jìn)行相應(yīng)處理。臨床科室接到“危急 值” 報(bào)告后，填寫詳細(xì) 《臨床科室危急值報(bào)告處理登記本》，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，保障醫(yī)療安全。1檢 驗(yàn) 科 工 作 制 度危急值報(bào)告制度及流程……………………流……………………………………………… 2危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍……………………圍………………………………………… 4檢驗(yàn)科開展新項(xiàng)目管理審批程序…………序 ………………………………………… 6易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度………………………度…………………………………………… 8職業(yè)暴露后應(yīng)遵循的應(yīng)急預(yù)案……………案………………………………………… 10針對(duì)不同情況的消毒措施及實(shí)施…………施……………………………… 18實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程………………………………………………… 30微生物菌種的管理規(guī)定與流程……………………………………………… 32檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度………………………………………………………… 35檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品清單………………… ……………………… 421實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露應(yīng)急預(yù)案……………………………… 431檢驗(yàn)報(bào)告單簽發(fā)制度…………………… ……………………… 471檢驗(yàn)人員資質(zhì)與能力管理制度…………………………………………………… 511檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)限……………………… ……………………… 531標(biāo)本接收時(shí)間及發(fā)放檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間規(guī)定………………………… 541檢驗(yàn)報(bào)告的格式書寫要求………………………………………………… 551檢驗(yàn)科試劑及校準(zhǔn)品管理制度…………………………………………… 571檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃……… ……………………… 601檢 驗(yàn) 科 關(guān) 于 成 立 質(zhì) 量 管 理 小 組 的 通 知 ………知 ………………………………… 61檢 驗(yàn) 科 質(zhì) 量 管 理 制 度 ……………………… ……………………… 632室 內(nèi) 質(zhì) 控 制 度 ……………………………………………………………………………… 652臨 床 檢 驗(yàn) 室 室 內(nèi) 質(zhì) 控 操 作 制 度 …………… ……………………… 6622臨床生化室室內(nèi)質(zhì)控操作制度……………流………………………………………………702尿液分析前的質(zhì)量控制制度………………度…………………圍…………………………………………712實(shí)驗(yàn)室分析前的質(zhì)量控制制度……………序 …………………………………………742室間質(zhì)評(píng)制度……………………………………………度……………………………………………762標(biāo)本采集及送檢制度………………………案…………………………………………772標(biāo)本接收處理及核對(duì)制度……………………………施………………………………802拒收標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)與流程…………………………………………………………………………81緊急意外事件的預(yù)案與流程……………… ………………………833同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度…… ……………………973“危急值”報(bào)告制度及流程為加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)“危急 值” 的管理，確保 “危急值”及時(shí)反饋，保證醫(yī)療安全，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度，請(qǐng)各科室遵照?qǐng)?zhí)行。第三條 “危急 值” 報(bào) 告程序檢驗(yàn)科工作人員發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)“危急值”時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備和檢查過(guò)程正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，立即電話通知臨床科室，并填寫《檢驗(yàn)科危急值報(bào)告登記本》，詳細(xì)記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、住院號(hào)、4病床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床電話、臨床聯(lián)系人、報(bào)告人等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。接到“危急 值” 電話 報(bào)告后，臨床科室在 進(jìn)行相應(yīng)處理的同時(shí)應(yīng)立即派人前往檢驗(yàn)科領(lǐng)取簽收危急值報(bào)告單。5危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院就醫(yī)患者情況,制定出適合本單位的“ 危急值” 報(bào) 告制度。6附件一：檢驗(yàn)項(xiàng)目、危急值、臨床意義檢驗(yàn)項(xiàng)目 生命警戒線低值 危險(xiǎn)性 生命警戒線高值 危險(xiǎn)性血清 K+ ≤、心律失常 ≥ mmol/L 呼吸肌麻痹、心律失常血清 Ca2+ ≤ mmol/L 低血鈣性手足抽搐 ＞ mmol/L 甲狀旁腺危象電解質(zhì)血清 Na+ ≤120 mmol/L 低滲狀態(tài) ≥160 mmol/L 高滲狀態(tài)肝功能 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) ≥500U/L 嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷血肌酐 ≥530umol/L腎功能血尿素氮 ≥成人≤≥糖代謝 血糖 新生兒≤、低血糖性昏迷 新生兒≥糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷肌紅蛋白 ug /L 急性心肌梗死心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白 ug /L 急性心肌梗死血紅蛋白 ＜50 g/L 急性大量失血或嚴(yán)重貧血＜10 9 /L 高度易感染 ≥30109 /L 急性白血病，嚴(yán)重感染＜10 9 /L 血液病患者有可能引發(fā)致命性感染白細(xì)胞＜10 9 /L 普通患者有引發(fā)致命性感染的可能血常規(guī)血小板 ≤30109 /L 嚴(yán)重出血傾向；臨床輸注血小板閾值PH ＜ 酸中毒 ＞ 堿中毒PCO2 ＜20 mmHg 急性呼吸衰竭 ＞50 mmHg 急性呼吸衰竭血?dú)夥治鯬O2 ＜50 mmHg 急性呼吸衰竭凝血酶原時(shí)間 ＞30s活化部分凝血酶原時(shí)間 ＞70sDIC凝血功能纖維蛋白原 ＜ /L DIC細(xì)菌培養(yǎng) 法定傳染病細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，無(wú)菌部位 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性其他 HIV 陽(yáng)性7檢驗(yàn)科開展新項(xiàng)目管理審批程序1 目的 規(guī)范新檢驗(yàn)項(xiàng)目的管理過(guò)程 2 范圍適時(shí)開展新檢驗(yàn)項(xiàng)目適應(yīng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展需要，和需要?jiǎng)h減的檢驗(yàn)項(xiàng)目的管理。 技術(shù)負(fù)責(zé)人組織開展刪減項(xiàng)目的評(píng)審。 新項(xiàng)目試運(yùn)行8如認(rèn)為可行，負(fù)責(zé)人應(yīng)進(jìn)一步搜集資料，將該新檢驗(yàn)項(xiàng)目的所有有關(guān)情況作詳細(xì)記錄，并組織試運(yùn)行。 一、易燃、易爆物品在入庫(kù)前，必須進(jìn)行檢查登記，入庫(kù)時(shí)必須兩人在現(xiàn)場(chǎng)，并在登記薄上簽字，入庫(kù)后應(yīng)當(dāng)定期檢查。 五、易燃、易爆物品應(yīng)當(dāng)分類存放，它們之間的主要通道應(yīng) 有安全距離，不得超量?jī)?chǔ)存。 七、對(duì)于遇水易爆，遇高溫、低溫、暴曬會(huì)發(fā)生分解的化學(xué)危險(xiǎn)物品，以及液化氣體分別不得在潮濕、易積水、高溫處貯存。 十一、存放易燃、易爆物品的倉(cāng)庫(kù)內(nèi)，禁止吸煙，控制電源應(yīng)經(jīng)常檢查，保證完好。 十五、配置的安全消防設(shè)施，未經(jīng)安全部許可，任何人不得挪動(dòng)。 （眼睛受到血液噴濺，用生理鹽水沖）。14確定暴露級(jí)別 確定暴露源級(jí)別決定是否用藥與用藥方案（病毒載體量、CD4水平）低傳染性高傳染性情況不明一級(jí)暴露二級(jí)暴露三級(jí)暴露（部位、深度、暴露時(shí)間）15四、血源性職業(yè)暴露后預(yù)防性治療暴露后如需預(yù)防性治療愈早愈好暴露于HBV醫(yī)務(wù)人員HbsAb（） HbsAg()未接種乙肝疫苗HbsAb（） HbsAg()接種后無(wú)抗體產(chǎn)生HbsAb（+）定量＜ 100iu/ml,① 肌注 HBIG 200u （24h內(nèi)） ② 一周后完成乙肝疫苗全套注射① 肌注 HBIG 200u （24h內(nèi)）② 強(qiáng)化注射乙肝 疫苗一次HbsAb（+）定量＞100iu/ml,；或HbsAg(+)不需進(jìn)一步處理暴露于 HCV※ 目前尚無(wú)統(tǒng)一預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn)。二級(jí)暴露暴露源重度 二級(jí)暴露暴露源輕度 暴露于HIV后預(yù)防用藥評(píng)估暴露級(jí)別 暴露源級(jí)別 不需預(yù)防用藥 一級(jí)暴露暴露源重度 基本用藥程序 三級(jí)暴露暴露源輕度、重度強(qiáng)化用藥程序 暴露級(jí)別不明暴露源級(jí)別不明一級(jí)暴露暴露源輕度 17HIV 職業(yè)暴露后預(yù)防性治療基本用藥程序：兩種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，常規(guī)治療劑量，連續(xù)用 28 天強(qiáng)化用藥程序：在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加一種蛋白酶抑制劑，常規(guī)治療劑量，連續(xù)用 28 天。每年對(duì)職業(yè)暴露資料進(jìn)行分析總結(jié)，找出危險(xiǎn)因素，提出安全防范建議。（2）根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌的方法。3）低度危險(xiǎn)性物品，一般可用低水平消毒方法，或只作一般的清潔處理即可，僅在特殊情況下，才作特殊的消毒要求。3）對(duì)受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。應(yīng)遵循以下基本原則：1）耐高溫、耐濕度的物品和器材，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉類等可選用干熱滅菌。 消毒、滅菌基本程序被甲類傳染病病人，以及肝炎、結(jié)核、艾滋病、炭疽病等病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品，應(yīng)先消毒再清洗，于使用前再按物品危險(xiǎn)性的種類，選擇合理的消毒、滅菌方法進(jìn)行消毒或滅菌處理。(2) 紫外線、微波消毒：應(yīng)避免對(duì)人體的直接照射。23消毒因子作用的水平根據(jù)消毒因子的適當(dāng)劑量（濃度）或強(qiáng)度和作用時(shí)間對(duì)微生物的殺滅能力，可將其分為四個(gè)作用水平的消毒方法。這類消毒方法應(yīng)能殺滅一切細(xì)菌繁殖體（包括結(jié)核分枝桿菌）、病毒、真菌及其孢子和絕大多數(shù)細(xì)菌芽孢。如單鏈季銨鹽類消毒劑(苯扎溴銨等)、雙胍類消毒劑如氯己24定、植物類消毒劑和汞、銀、銅等金屬離子消毒劑等進(jìn)行消毒的方法。例如，呼吸機(jī)管道、胃腸道內(nèi)窺鏡、氣管鏡、麻醉機(jī)管道、子宮帽、避孕環(huán)、壓舌板、喉鏡、體溫表等。26微生物對(duì)消毒因子的敏感性一般認(rèn)為，微生物對(duì)消毒因子的敏感性從高到低的順序?yàn)椋海?）親脂病毒（有脂質(zhì)膜的病毒），例如乙型肝炎病毒、流感病毒等。（5）分枝桿菌，例如結(jié)核分枝桿菌等。戊二醛水溶液在酸性條件下穩(wěn)定，堿性條件下不穩(wěn)定。有機(jī)物對(duì)戊二醛殺菌作用的影響比對(duì)其他消毒劑小。作業(yè)場(chǎng)所空氣中最高允許濃度為 1mg/m3。28（3）注意事項(xiàng)① 戊二醛不宜用于食具、皮膚、粘膜及環(huán)境的消毒。含氯消毒劑 是指溶于水后產(chǎn)生次氯酸的消毒劑。該類產(chǎn)品為現(xiàn)有消毒劑最大一類，值得注意的是，含氯消毒劑各產(chǎn)品之間殺菌有效含量差別很大，其濃度以有效氯含量表示，因此使用時(shí)稀釋倍數(shù)有很大不同。使用劑量可參考下表：29含氯消毒劑常用消毒劑量消 毒 對(duì) 象有效氯濃度（mg/L）用 量作 用 時(shí) 間（min）污染物品 結(jié)核桿菌 1000 45肝炎病毒或 HIV 1000 30細(xì)菌繁殖體、一般病毒(一般醫(yī)療用品消毒)500 15～30細(xì)菌芽胞 （醫(yī)療用品滅菌)2022 60～120一般環(huán)境表面 500 100～300ml/m 2 15～30污染環(huán)境表面 1000 100～300 ml/m 2 60～120餐具 250 15～30醫(yī)院污水 30～50 作用 2h 后余氯≥