【正文】 血性－支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌等按成分的不同分為：白色、鐵銹色、黃色、粉紅色、淺綠色。 常見咽炎、胸膜炎、急性支氣管炎早期。（二）胸膜疾?。焊鞣N胸膜炎、氣胸等刺激。（三）中毒性呼吸困難 酸中毒→深大呼吸急性感染→呼吸快速鎮(zhèn)靜類藥物中毒→呼吸抑制呼吸淺表呼吸節(jié)律異常（四）神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)性：深而慢呼吸，呼吸節(jié)律改變精神性（癔癥）：呼吸頻速淺表，伴手足搐溺癥（五）血液源性呼吸困難重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥，紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量下降，呼吸急促，心率加快。病情較重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。（2）特點(diǎn)：呼吸淺快，吸氣、呼氣均感費(fèi)力。呼氣性呼吸困難（1）發(fā)生機(jī)制：小支氣管狹窄，肺組織彈性減弱。二、病因（1）呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞 痙攣、水腫滲出肺部疾病 炎癥、膿腫、不張胸廓疾?。夯巍⒎e液神經(jīng)肌肉疾病：神經(jīng)炎、麻痹、重癥肌無力，膈肌運(yùn)動(dòng)障礙：腹水、胃腸脹氣（2）循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒牧λソ撸?）中毒：嗎啡、巴比妥、一氧化碳（4）神經(jīng)精神因素：外傷、腦出血、腦炎（5）血液系統(tǒng)疾病：重度貧血三、臨床分類及特征（一）肺源性呼吸困難吸氣性呼吸困難（1）發(fā)生機(jī)制：大氣道狹窄、梗阻。局部性水腫（1）炎癥性：局部靜脈炎（2）靜脈阻塞性：肢體血栓（3）淋巴水腫：絲蟲病四、相關(guān)護(hù)理診斷體液過多皮膚完整性受損活動(dòng)無耐力潛在并發(fā)癥（四）失水一、定義：體液丟失所致的體液容量不足。二、分類 隱性水腫：組織間液積聚較少，體重增加在10%以下，指壓凹陷不明顯 顯性水腫：體重增加在10%以上，指壓凹陷明顯以手指加壓被檢查部位皮膚，若加壓部位組織發(fā)生凹陷，稱為凹陷性水腫。（1）顱內(nèi)病變：①感染：腦膜炎、腦炎，②腦血管病變：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，③顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤，④顱腦外傷：腦挫傷，腦震蕩，⑤其他：偏頭痛。波狀熱：（1）特點(diǎn)：漸升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)日，漸降至正常水平，數(shù)日后又漸升，反復(fù)發(fā)生。高熱與無熱交替反復(fù)發(fā)生。 （2）臨床意義：傷寒、大葉性肺炎。馬納斯（McManus）提出。（2） 體格檢查：a、環(huán)境安靜，私密b、注意檢查者檢查位置，患者臥位，檢查者在右側(cè)c、按順序進(jìn)行，自上而下d、手腦并用，邊檢查邊思考e、動(dòng)態(tài)性：根據(jù)病情變化，隨時(shí)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)新問題及時(shí)補(bǔ)充。 健康評估病歷采集的基本方法：問診，體格檢查（視觸叩聽嗅），查閱病歷等。健康評估重點(diǎn) 癥狀：指個(gè)體患病后對機(jī)體功能異常的主觀感覺或自身體驗(yàn)。 主觀資料：經(jīng)問診所得有關(guān)病人健康狀況的資料，是健康史的重要組成部分。f、動(dòng)作輕，準(zhǔn)確，規(guī)范，內(nèi)容完整而有重點(diǎn)。1973年，美國護(hù)士協(xié)會（ANA）出版的《護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》一書將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序中，并授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用。弛張熱：（1）特點(diǎn)：39℃以上，24h波動(dòng)2℃,但在正常水平以上。（2）臨床意義：瘧疾、急性腎盂腎炎。（2）臨床意義：布魯桿菌病。（2）顱外病變：①顱骨疾病，②頸椎病及其他頸部疾病，③神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、枕神經(jīng)，④眼、耳、齒、鼻等疾病引起牽涉性頭痛。指壓后無組織凹陷，為黏液性水腫（非凹陷性水腫）。二、病因：攝水不足排水超過機(jī)體調(diào)節(jié)能力水鈉調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)三、分類 高滲性失水（1）水?dāng)z入不足：危重病人補(bǔ)液不足，各種原因引起的吞咽困難（2）水丟失過多：①呼吸道和皮膚失水過多：大量出汗、氣管切開；②腎失水過多：尿崩癥、糖尿病酮癥酸中毒、大量滲透性利尿低滲性失水（1）腎失水失鈉過多：①急性腎功能不全多尿期、②排鈉利尿劑使用過量（2）胃腸道失水失鈉過多：反復(fù)嘔吐、腹瀉、胃腸減壓（3）其他：高滲或等滲失水治療過程中補(bǔ)充水份過多等滲性失水（1）胃腸道失水過多：急性腹瀉、胃腸減壓、劇烈嘔吐（2）其他：大面積燒傷、反復(fù)大量放胸水、腹水三、臨床表現(xiàn) 分類體重下降表現(xiàn)輕度失水2％－4％疲乏、口渴、尿量減少、體位性低血壓中度失水5％－9％皮膚彈性下降、眼窩凹陷、靜脈下陷、心悸、血壓下降重度失水≥10％循環(huán)衰竭：少尿、脈搏細(xì)弱、收縮壓顯著下降中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：譫妄、煩躁、嗜睡甚至昏迷（1）高滲性失水：口渴明顯，尿比重升高；重度失水：出現(xiàn)脫水熱、嗜睡、抽搐和昏迷（2）低滲性失水：低鈉血癥：手足麻木、肌肉痙攣、惡心、嘔吐口渴不明顯，尿比重下降，血容量不足出現(xiàn)早而明顯，重度低鈉血癥可致腦細(xì)胞水腫而出現(xiàn)意識障礙（3）等滲性失水：較早出現(xiàn)血容量不足的表現(xiàn)。（2）特點(diǎn)：吸氣費(fèi)力、吸氣時(shí)間延長、三凹征、哮鳴音。（2）特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間延長伴哮鳴音。（3）病因：肺纖維化、大面積肺不張、重癥肺炎、大量胸腔積液和氣胸。（3）急性左心衰：夜間陣發(fā)性呼吸困難。四、相關(guān)護(hù)理診斷低效性呼吸形態(tài)活動(dòng)無耐力氣體交換受損自立缺陷語言溝通障礙（六）咳嗽與咳痰一、定義咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，呼吸道內(nèi)分泌物或是進(jìn)入氣道內(nèi)的異物可借助咳嗽有效的排出。（三）心血管系統(tǒng)疾病：心力衰竭、肺水腫、肺栓塞等的刺激。濕咳：咳嗽伴有痰液。（1）黃色或黃綠色－大量膿細(xì)胞或綠膿桿菌（2）紅色或紅棕色－血液或血紅素（3）粉紅色－急性肺水腫（4）鐵銹色－含鐵血黃素（大葉性肺炎）（5）果醬樣－肺組織壞死分解物（阿米巴肺膿瘍 ）（6）黑色－大量灰塵（三）全身癥狀 長期的劇烈、頻繁的咳嗽可導(dǎo)致呼吸肌疼痛、患者不敢有效的咳嗽和咳痰，導(dǎo)致失眠、頭痛、食欲減退。包括大量出血、血痰、痰中帶血?？┏鰸M口血液，伴有嗆咳、脈速、出冷汗、面色蒼白、恐懼等。 磚紅色膠凍樣－克雷伯桿菌肺炎 漿液粉紅色－急性左心衰、肺水腫 粘稠暗紅色－肺梗塞等（三）并發(fā)癥窒息 ：常見于急性大量咯血、極度衰竭無力咳嗽、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；表現(xiàn)氣促、胸悶、緊張、驚恐、大汗淋漓、面色青紫。 四、相關(guān)護(hù)理診斷有窒息的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)焦慮體液不足（八）發(fā)紺★一、定義血液中脫氧血紅蛋白（還原血紅蛋白）增多或含有異常血紅蛋白衍生物所致皮膚、黏膜青紫色的現(xiàn)象。如慢支、肺氣腫、肺炎。周圍性發(fā)紺淤血性周圍性發(fā)紺：血流緩慢，單位時(shí)間內(nèi)耗氧增加?；旌闲园l(fā)紺：中心性與周圍性發(fā)紺同時(shí)并存，常見于左右心衰和全心衰竭，或心肺合并周圍循環(huán)衰竭者。心悸時(shí)心臟搏動(dòng)可增強(qiáng)，心率可快可慢、心律可規(guī)則亦可不規(guī)則。心率失常：心動(dòng)過速、過緩、心率不齊等。嘔吐是指胃或部分小腸內(nèi)容物通過食道逆流經(jīng)口腔排出體外的現(xiàn)象。二、病因消化系統(tǒng)疾?。? 食道疾病、胃及十二指腸疾病、肝膽疾病、胰腺疾病血液疾病急性傳染病其他：最常見—消化性潰瘍；第二—食管或胃底靜脈曲張破裂；第三—急性胃粘膜病變?nèi)?、臨床表現(xiàn)（一）嘔血與黑便過程：上腹不適－嘔血性胃內(nèi)容物－黑便嘔血的顏色：（1）鮮紅或暗紅色－出血量大或在胃內(nèi)停留時(shí)間短（2）咖啡色－出血量小或在胃內(nèi)停留時(shí)間長黑便顏色：（1）紫紅色－量大或腸內(nèi)停留時(shí)間短（2）黑便－量少或腸內(nèi)停留時(shí)間長出血量（1）出血量10%15%：可有頭昏、乏力（2）出血量20%： 可出現(xiàn)心悸、 脈搏增快（3）出血量30%： 可發(fā)生休克出血程度（1）隱血試驗(yàn)（+）：出血量5ml以上（2）黑便：出血量50～70ml以上（3）嘔血：胃內(nèi)積血量250～300ml以上四、相關(guān)護(hù)理診斷組織灌注量改變活動(dòng)無耐力恐懼潛在并發(fā)癥有誤吸的危險(xiǎn)（十二）便血一、定義消化道出血，血液自肛門排出。慢性腹瀉：起病緩慢、病程將長，每日排便數(shù)次。二、病因（1）功能性便秘缺少對腸道的有效刺激。（2）肝細(xì)胞性黃疸：皮膚和黏膜呈深金黃色、乏力、食欲減退、身體不適疼痛等。二、病因、臨床表現(xiàn)壓力性尿失禁臨床特點(diǎn)：腹壓驟然增高時(shí)（咳嗽、打噴嚏、大笑），少量尿液不自主地由尿道口流出。見于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，膀胱局部炎癥或激惹所致膀胱功能失調(diào)功能性尿失禁臨床特點(diǎn)：能感到膀胱充盈，但由于精神障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、環(huán)境因素或藥物作用，不能及時(shí)排尿而引起的暫時(shí)性癥狀，每次尿量較大。抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽動(dòng)或是強(qiáng)烈收縮，產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直。驚厥發(fā)作可導(dǎo)致跌傷、舌咬傷、排便排尿失禁、意識障礙，可因呼吸道分泌物誤吸引起窒息。深度昏迷：意識完全喪失，全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)，深、淺反射均消失?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒?dòng)，但是時(shí)間、人物、地點(diǎn)等定向能力發(fā)生障礙。（6）意識障礙對機(jī)體的影響：感知能力、環(huán)境識別能力改變→易受傷害、生活處理能力改變無自主運(yùn)動(dòng)→肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食：口腔炎、營養(yǎng)不良 肺部炎癥不能控制排便、排尿→壓瘡、尿路感染家庭壓力五、相關(guān)護(hù)理診斷急性意識模糊清理呼吸道無效口腔黏膜受損完全性尿失禁排便失禁有外傷的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)照顧者角色困難 肥胖與消瘦：理想體重（Kg）=身高（cm）105或=[身高（cm）100]*（女性*）。自動(dòng)體位：身體活動(dòng)自如，不受阻滯。強(qiáng)迫體位：患者為減輕疾病痛苦而被迫采取的體位。正常人甲狀腺外觀不突出。頸靜脈：正常人30～45176。1 甲狀腺三度腫大：不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。桶裝胸：胸廓前后徑與左右徑幾乎相等，呈圓筒狀，肋骨斜度變小，肋間隙增寬飽滿，腹上角增大。漏斗胸：前胸下部內(nèi)陷呈漏斗狀，多為先天性畸形。見于先天性畸形、脊柱外傷和結(jié)核等。見于大量心包積液、縮窄性心包炎等。右腋中線右肩胛線肝上界第7肋間第10肋間肝下界第10肋骨水平（不易叩出）2 肝濁音界觸診臨床意義：肝濁音界向上移位見于右肺不張、右肺纖維化及氣腹鼓腸等；肝濁音界向下移位見于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。2 腸鳴音：正常大約每分鐘4～5次，以臍部最清楚。若由淺入深按壓腹部引起疼痛，稱為壓痛。闌尾病變時(shí)麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛。生理——運(yùn)動(dòng)；病理——發(fā)熱性疾??；★發(fā)紺：皮膚黏膜呈青紫色，出現(xiàn)于口唇（常見）、舌、肢體遠(yuǎn)端及末梢；黃染：皮膚黏膜呈黃色，主要見于黃疸肝炎；黃染檢查部位：鞏膜（即白眼球），黃疸所致鞏膜黃染是連續(xù)的；色素沉著：皮膚色素增多異常，見于肝硬化、肝癌、腎上腺皮質(zhì)功能減退、妊娠期婦女面部、老年斑；色素脫失：皮膚喪失原有色素，見于白斑、白癲。見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。見于各種貧血患者。⑿病危面容