【正文】 ；超過正常體重20%以上為肥胖；低于正常的10%20%為消瘦?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒，在強烈的刺激下可被喚醒，但很快又入睡?；颊叱掷m(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應，反應遲鈍。二、病因感染性因素（1）顱內感染（2）全身嚴重感染非感染性因素（1）顱腦疾?。?）內分泌與代謝障礙 （3）心血管疾?。?）中毒（5）物理性和缺氧性損害三、昏迷的臨床分級輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可作出痛苦的表情，或是肢體退縮等防御反應。二、病因（1）腦部疾病感染 外傷 腫瘤血管疾病寄生蟲病其他（2）全身性疾病感染 心血管疾病中毒代謝障礙風濕性疾病（3）神經(jīng)官能癥癔癥性抽搐與驚厥 三、臨床表現(xiàn)（1）全身性抽搐：以全身性骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，典型者為癲癇大發(fā)作，表現(xiàn)為意識模糊或喪失，全身肌肉強直，呼吸暫停、繼而四肢陣攣性抽搐、呼吸不規(guī)則、二便失禁。見于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的神經(jīng)性膀胱炎，前列腺術后尿道括約肌損害。反射性尿失禁臨床特點：患者未感到尿意，突然不自主間歇性排尿，排尿前可出現(xiàn)出汗、顏面潮紅等交感反應。膽汁淤積皮膚瘙癢，維生素K吸收障礙出血。四、相關護理診斷便秘疼痛知識缺乏（十五）黃疸★一、定義由于血清中膽紅素增高，導致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。局部問題：肛周糜爛及破損。四、相關護理診斷活動無耐力有體液不足的危險有皮膚完整性受損的危險焦慮（十三）腹瀉一、定義排便次數(shù)增多，糞質稀薄、水分增加或略帶有未消化的食物、黏液膿血。四、相關護理診斷舒適的改變體液不足/體液不足的危險營養(yǎng)失調有誤吸的危險（十一）嘔血與黑便一、定義嘔血：上消化疾?。ㄇ享g帶以器官，包括食道、胃、十二指腸、肝膽、胰）或是全身疾病引起急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn)象。心臟神經(jīng)癥：心臟本身無病癥，自主神經(jīng)功能調節(jié)紊亂，常多見于青年女性、發(fā)病常與焦慮、緊張情緒激動有關。病理性：高血壓、風心、先心、甲亢、貧血。先天性：特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥繼發(fā)性：藥物或化學中毒，亞硝酸鹽特點：急、重、暫時性、氧療無效硫化血紅蛋白血癥有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學物質存在；同時有便秘；或服用硫化物。如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。分流量 心排出量的1/3時→發(fā)紺，如先天性心臟病。 注意嚴重貧血時氧和血紅蛋白都處于還原狀態(tài)也不足以引起發(fā)紺。繼發(fā)感染：發(fā)熱、肺部啰音。（二）咯血的顏色和性狀鮮紅色－肺結核、支擴、肺膿腫、支氣管內膜結核、 出血性疾病、二尖瓣狹窄等。（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病二尖瓣狹窄（風心?。荷倭靠┭蜓怠２荒苡行У目忍嫡T發(fā)或是加重肺部感染并影響換氣功能。（二）痰液的性質：痰的性質分為：黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性、血性等。三、臨床表現(xiàn)（一）咳嗽的性質干咳：咳嗽無痰或是少痰。二、病因（一）呼吸系統(tǒng)疾?。汉粑朗艿綒怏w、異物、炎癥、腫瘤、出血等刺激。（2）患者常取半坐位以緩解呼吸困難。（2）特點：呼吸困難于活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕?；旌闲院粑щy（1）發(fā)生機制：肺呼吸面積減少。（4）三凹征：吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙可出現(xiàn)明顯凹陷?？陀^：表現(xiàn)為呼吸用力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律異常，或很明顯感覺到不舒服的不正常呼吸。三、病因與臨床表現(xiàn)全身性水腫（1）心源性水腫：病因：右心衰竭特點：首見于下垂部位，重者見全身性水腫合并胸水和腹水（2）腎源性水腫病因特點腎炎時間－晨起部位－眼瞼、顏面，全身腎病程度－顯著，指壓凹陷明顯，伴胸水、腹水（3）肝源性水腫病因：肝硬化失代償期特點：首見于踝部→向上蔓延，多見腹水（4）營養(yǎng)不良性水腫病因：營養(yǎng)不良－進↓出↑特點：自足部→全身，伴消瘦、體重減輕（5）其他：①粘液性水腫：非凹陷性水腫，下肢脛前明顯②經(jīng)前期緊張綜合癥：經(jīng)前7－14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，經(jīng)后消退③特發(fā)性水腫：周圍性水腫，主見于下垂部位，直立或勞累后出現(xiàn)，休息后減輕或消失，體重晝夜變化大④藥物性水腫：與水鈉潴留有關。腹痛（1）部位：提示病變所在，鑒別診斷重要因素①上腹部：胃、十二指腸病變；②臍周：空腸、回腸病變；③右下腹：回盲部病變；④下腹部：結腸及盆腔病變（2）性質：①胃、十二指腸潰瘍：周期性、節(jié)律性隱痛②幽門梗阻：脹痛，于嘔吐后緩解③胃癌：無規(guī)律性腹痛④膽道、胰腺疾?。阂蜻M食而誘發(fā)或加重，伴有放射痛⑤小腸及結腸病變：間歇性、痙攣性絞痛結腸病變所致腹痛于排便后減輕四、相關護理診斷急性/慢性疼痛焦慮：與疼痛遷延不愈有關 恐懼（三）水腫★一、定義液體在組織間隙過多積聚使組織腫脹稱為水腫。二、病因頭痛：額、頂、顳及枕部的疼痛。（2）臨床意義：回歸熱、霍奇金病。間歇熱：（1）特點：體溫驟然升高，持續(xù)數(shù)小時，又迅速降到正常水平。各種熱型：稽留熱：（1）特點：39℃～40℃以上，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周， 24h波動1℃。 護理診斷概念的提出：最早于20世紀50年代由美國的夏克 病歷采集中的注意事項：（1） 問診：a、評估者與評估對象之間的關系b、問診技巧：從主訴開始c、環(huán)境：安靜、舒適、具有私密性d、年齡：與老年患者溝通時應降低語速提高音量e、健康狀況：盡可能以評估對象本人為直接問診對象。 體征：經(jīng)評估者體格檢查發(fā)現(xiàn)的，評估對象患病后機體解剖結構或生理功能發(fā)生的可觀察的改變。屬主觀資料，是健康評估的重要內容。客觀資料：評估者通過體格檢查、實驗室檢查或器械檢查獲取的資料。h、態(tài)度和藹 護理診斷：是護士針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應所作的臨床判斷。 各癥狀定義、主要病因、代表性護理診斷（臨床表現(xiàn)——選擇題）（一）發(fā)熱一、定義機體在致熱源的作用下，或各種原因引起體溫調節(jié)中樞功能紊亂，使得產熱增多、散熱減少、體溫升高超出正常范圍（36～37℃）二、病因（1）感染性發(fā)熱：主要原因，各種病原體引起的發(fā)熱（2）非感染性發(fā)熱：無菌壞死物質吸收：內出血、手術免疫性疾病：風濕熱、藥物熱內分泌與代謝性疾?。杭卓浩つw散熱障礙：廣泛性皮炎體溫調節(jié)中樞功能障礙：中暑、腦出血自主神經(jīng)功能紊亂：功能性低熱，包括夏季低熱、女性月經(jīng)前或妊娠期、感染后發(fā)熱等三、發(fā)熱的臨床分級低熱：℃～38℃ 中等度熱：℃ ～39℃高熱：℃ ～41℃超高熱：41℃以上四、臨床表現(xiàn)（1）發(fā)熱的臨床過程與特點體溫上升期：產熱散熱，皮膚血管收縮，皮膚蒼白、畏寒高熱期：產熱≈散熱，皮膚血管擴張，皮膚潮紅、灼熱體溫下降期：產熱散熱，皮膚血管擴張，出汗、皮膚潮紅 （2）發(fā)熱對機體的影響（3）熱型及其臨床意義熱型：發(fā)熱時繪制于體溫單上的體溫曲線類型。（2）臨床意義：敗血癥、化膿性感染?；貧w熱：（1）特點：驟升達39℃以上，持續(xù)數(shù)日，驟降至正常水平。不規(guī)則熱（irregular fever）：（1）特點：無規(guī)律（2）臨床意義：結核病、風濕熱、支氣管肺炎圖示見書P16，17四、相關護理診斷體溫過高體液不足營養(yǎng)失調：低于機體需要量口腔粘膜改變潛在并發(fā)癥：驚厥潛在并發(fā)癥：意識障礙（二）疼痛一、定義由于機體受到傷害性刺激所引起的痛覺反應，常伴有不愉快的情緒反應。（3）全身性疾?。焊忻?、高血壓、貧血等（4）神經(jīng)官能癥胸痛：缺血、炎癥、肌張力改變等因素→胸部感受神經(jīng)→痛覺沖動→痛覺中樞→胸痛 （1）胸部疾病：帶狀皰疹、肋骨骨折（2）呼吸系統(tǒng)疾病波及壁層胸膜：胸膜炎、肺癌（3）循環(huán)系統(tǒng)疾病：心絞痛、急性心肌梗死（4）食管疾?。菏彻苎?、食管癌（5）縱膈疾?。嚎v隔炎、縱膈腫瘤腹痛（1）急性腹痛（急腹癥）：①胃腸道穿孔，②腹腔臟器急性炎癥：急性胰腺炎、急性腹膜炎，③腹內空腔臟器梗阻或擴張：腸梗阻、膽結石，④腹內臟器扭轉或破裂：腸扭轉、肝或脾破裂，⑤腹內血管阻塞：腸系膜動脈血栓形成，⑥腹壁疾病：腹壁挫傷，⑦胸部疾病引起的牽涉痛：心絞痛、心肌梗死，⑧全身性疾?。耗蚨景Y（2）慢性腹痛：①腹腔臟器慢性炎癥： 慢性胃炎、慢性膽囊炎，②消化性潰瘍，③腹內臟器包膜張力增加：肝膿腫、肝炎，④腹內腫瘤壓迫或浸潤，⑤胃腸神經(jīng)功能紊亂，⑥中毒與代謝障礙：尿毒癥三、臨床表現(xiàn)部位：皮膚痛：定位明確，軀體痛、內臟痛：定位模糊，伴牽涉痛性質：刺痛、絞痛、脹痛、搏動性痛程度：隱痛、劇痛、鈍痛經(jīng)過：間歇性、陣發(fā)性、周期性、持續(xù)性持續(xù)時間：急性疼痛，慢性疼痛頭痛（1）部位：①整個頭部：全身性或顱內感染性疾??；②局部：高血壓性；眼、耳、鼻、齒源性頭痛（2）性質：①搏動性痛：高血壓性、血管性、發(fā)熱性疾??；②重壓感、緊縮感、鉗夾樣痛：肌肉收縮性頭痛；③面部陣發(fā)性電擊樣劇痛：三叉神經(jīng)痛；④劇烈頭痛：急性腦膜炎；⑤慢性進行性加重性頭痛：顱內腫瘤；⑥頭痛因咳嗽、打噴嚏、轉頭等加重：血管性或顱內壓增高所致胸痛（1）胸壁炎癥：胸痛伴局部紅、腫、熱等表現(xiàn)，于呼吸、咳嗽或運動時加重；（2）自發(fā)性氣胸：劇烈咳嗽或過度用力時發(fā)生一側胸部尖銳刺痛，并向同側肩部放射；（3）肺梗死：突發(fā)性胸痛、呼吸困難和發(fā)紺，疼痛多位于胸骨后，向頸、肩部放射，呈刺痛、絞痛、隨呼吸運動加重；（4）急性胸膜炎：單側胸痛，呼吸或咳嗽時加重；（5）心絞痛、心肌梗死：①胸痛位于心前區(qū)、胸骨后或劍突下；②心絞痛呈壓榨性并有窒息感，可因勞累、情緒緊張等誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后緩解；③心肌梗死呈劇烈胸痛，向左肩及左臂內側放射（6）縱隔腫瘤、食管癌：進行性胸痛，吞咽時加重。水腫分級：輕度：水腫僅見于眼瞼，脛骨前及踝部皮下組織，指壓后組織輕度凹陷；中度：全身組織均可見明顯水腫，指壓后出現(xiàn)較深的組織凹陷，平復緩慢；重度：全身組織嚴重水腫，身體低垂部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸腔腹腔可見積液。（五）呼吸困難★一、定義主觀：患者感到空氣不足，呼吸費力。（3）病因：炎癥、水腫、腫瘤或異物等。（3）病因：哮喘、肺氣腫。（二）心源性呼吸困難左心功能不全（1）原因：肺淤血、肺泡彈性降低。右心功能不全（1）體循環(huán)淤血，肝腫大和胸、腹水使呼吸運動受限，右心房與上腔靜脈壓增高，及酸性代謝產物增多興奮呼吸中樞所致?？忍凳峭ㄟ^咳嗽動作將呼吸道內病理性分泌物排出口腔外的動作。（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X炎、腦膜炎。常見慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴張等?？人?