【正文】 聽診部位：在前下側(cè)胸壁最易聞及。3小水泡音：見于小細(xì)支氣管，多于吸氣后期出現(xiàn)。★D臨床意義：干啰音可局限分布或廣泛分布，局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺癌和支氣管異物。常見于：支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎早期或胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域?？稍诰植俊蝹?cè)或雙側(cè)出現(xiàn)。其他：轉(zhuǎn)氨酶活性輕度增高還可見于皮肌炎、進(jìn)行性肌萎縮、肺梗死、腎梗死、胰腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥。通常在肝炎病毒感染后1～2周轉(zhuǎn)氨酶達(dá)高峰，3～5周逐漸下降，ALT/AST比值恢復(fù)正常。4 肝臟功能檢查的臨床意義： （一）蛋白 血清總蛋白及清蛋白降低：①肝臟蛋白合成功能障礙，如亞急性重癥肝炎、慢性肝炎、肝癌等；②營養(yǎng)不良；③蛋白丟失過多，如腎病綜合征、嚴(yán)重?zé)齻?；④慢性消耗性疾病，如結(jié)核、甲亢、惡性腫瘤等；⑤血液稀釋。慢性腎衰竭早期、晚期和終末期Ccr測定值分別為每分鐘20～11ml、10～6ml和小于5ml。4 腎功能檢查的臨床意義：（一）肌酐：測定血肌酐濃度可反映腎小球的濾過功能。病理性增多：急性感染（化膿性細(xì)菌感染）、嚴(yán)重組織損傷、急性大出血、急性中毒、惡性腫瘤（2）減少：病毒感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、理化損傷、自身免疫系統(tǒng)疾病、脾亢?！皦乃佬浴备淖儯阂话阏J(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（）、加深（同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。腋后線：通過腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。4跖反射：正常表現(xiàn)為足跖屈，即Babinski征陰性。膽囊：右側(cè)腹直肌外緣與肋弓下緣交界處為膽囊點(diǎn)。（二）腹部1肋弓下緣：由第810肋軟骨組成，其下緣為體表腹部上界，常用于腹部分區(qū)、膽囊定位及肝脾測量的定位。3腹上角：前胸下緣左右肋弓在胸骨下端會(huì)合形成的夾角。2） 過清音：見于肺彈性減弱而肺內(nèi)含氣量增多時(shí)，如肺氣腫。，不應(yīng)高于T波。T波倒置：代表心外膜下心肌缺血。②ST段抬高：。一般J點(diǎn)位于基線上。振幅：肢導(dǎo)的R+S振幅＜，稱為QRS低電壓。PR間期＞、房室結(jié)慢徑路前向傳導(dǎo)或干擾性PR間期延長等。振幅: ～。⑩肝病面容：面色晦暗，雙頰有褐色色素沉著。2 面容：①急性發(fā)熱面容 ： 表情痛苦、躁動(dòng)不安、面色潮紅、有時(shí)鼻翼扇動(dòng)、口唇皰疹，常見于急性發(fā)熱性疾病如大葉性肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎②慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。反跳痛：觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指稍停片刻，使壓痛感趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，此時(shí)如患者感覺腹痛驟然加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛。肝濁音界擴(kuò)大或縮小見于肝臟病變；肝濁音界消失代之以鼓音是急性胃腸穿孔的重要體征。 水沖脈：脈搏驟起驟降，急促而有力，有如潮水沖涌。見于肺氣腫患者，亦可見于老年人或矮胖體型者。半臥位時(shí)，靜脈充盈度超過正常水平（在鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3內(nèi)），稱為頸靜脈怒張，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。包括：強(qiáng)迫仰臥位、強(qiáng)迫俯臥位、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫坐位、強(qiáng)迫蹲位、強(qiáng)迫停立位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位1 皮下出血的分類：直徑小于2mm為瘀點(diǎn)；直徑3～5mm為紫癜；直徑5mm以上為瘀斑；片狀出血伴皮膚顯著隆起為血腫。一般認(rèn)為，體重在理想體重177。四、臨床表現(xiàn)（1）嗜睡：程度輕微的意識障礙。當(dāng)肌肉收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和陣攣性時(shí)稱驚厥。見于：老年女性、盆腔或尿路手術(shù)者。排便習(xí)慣受到干擾或是抑制結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能障礙 老人活動(dòng)少腹肌和盆肌張力不足結(jié)腸冗長，水分吸收過度藥物影響 緩瀉藥的依賴、使用麻醉藥等（2）器質(zhì)性便秘結(jié)腸痙攣：腫瘤、梗阻、腸粘連腹腔或是盆腔內(nèi)腫瘤壓迫 子宮肌瘤直腸或是肛門病變引起疼痛全身性疾病所致腸肌松弛， 甲低、糖尿病 鉛中毒三、臨床表現(xiàn)排便障礙的表現(xiàn)：次數(shù)少、便量少、糞便干硬、排泄困難局部和全身表現(xiàn)：①腹脹或下腹部脹痛；②直腸肛門處墜脹感；③排便時(shí)肛門疼痛，肛裂或痔瘡出血；④緊張、焦慮；⑤便秘時(shí)間過長，可有頭昏不適、食欲不振。二、病因（一）上消化道疾?。ǘ┫孪兰膊。盒∧c疾病結(jié)腸直腸肛管疾?。ㄈ┤硇约膊∪?、臨床表現(xiàn)出血速度、出血量、與出血部位和病因有關(guān) 腸道停留時(shí)間短、速度快、量大－鮮紅色 腸道停留時(shí)間長、速度慢、量少－暗紅色 急性出血性壞死性腸炎－洗肉水樣血性便 急性細(xì)菌性疾?。ひ貉慊蚰撗? 上消化道出血－血與糞混合 結(jié)腸 / 直腸出血－血糞部分混合，血粘附于糞表面、便后有鮮血滴出全身表現(xiàn)：短時(shí)間大量出血可以休克；長期大量出血造成貧血。癥狀特點(diǎn)是嚴(yán)重程度與心臟病變程度不一致。（二）血液中存在異常血紅蛋白衍生物高鐵血紅蛋白血癥 血紅蛋白中的二價(jià)鐵被三價(jià)鐵取代，失去與氧結(jié)合的能力，形成高鐵血紅蛋白增高。心性發(fā)紺：右到左的分流→未經(jīng)肺部氧合的靜脈血→體循環(huán)。肺不張：胸悶、氣促、發(fā)紺等。必須與口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（嘔血）相鑒別二、病因（一）呼吸系統(tǒng)疾病支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺梗塞、肺膿腫等。常見慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張等?？忍凳峭ㄟ^咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的動(dòng)作。（二）心源性呼吸困難左心功能不全（1）原因：肺淤血、肺泡彈性降低。（3）病因：炎癥、水腫、腫瘤或異物等。水腫分級：輕度：水腫僅見于眼瞼，脛骨前及踝部皮下組織，指壓后組織輕度凹陷；中度：全身組織均可見明顯水腫，指壓后出現(xiàn)較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢；重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸腔腹腔可見積液。不規(guī)則熱（irregular fever）：（1）特點(diǎn)：無規(guī)律（2）臨床意義：結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎圖示見書P16，17四、相關(guān)護(hù)理診斷體溫過高體液不足營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量口腔粘膜改變潛在并發(fā)癥：驚厥潛在并發(fā)癥：意識障礙（二）疼痛一、定義由于機(jī)體受到傷害性刺激所引起的痛覺反應(yīng)，常伴有不愉快的情緒反應(yīng)。（2）臨床意義：敗血癥、化膿性感染。h、態(tài)度和藹 護(hù)理診斷：是護(hù)士針對個(gè)體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所作的臨床判斷。屬主觀資料，是健康評估的重要內(nèi)容。 病歷采集中的注意事項(xiàng)：（1） 問診：a、評估者與評估對象之間的關(guān)系b、問診技巧：從主訴開始c、環(huán)境：安靜、舒適、具有私密性d、年齡：與老年患者溝通時(shí)應(yīng)降低語速提高音量e、健康狀況：盡可能以評估對象本人為直接問診對象。各種熱型：稽留熱：（1）特點(diǎn)：39℃～40℃以上，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周， 24h波動(dòng)1℃。（2）臨床意義：回歸熱、霍奇金病。腹痛（1）部位：提示病變所在，鑒別診斷重要因素①上腹部：胃、十二指腸病變；②臍周：空腸、回腸病變；③右下腹：回盲部病變；④下腹部：結(jié)腸及盆腔病變（2）性質(zhì)：①胃、十二指腸潰瘍：周期性、節(jié)律性隱痛②幽門梗阻：脹痛，于嘔吐后緩解③胃癌：無規(guī)律性腹痛④膽道、胰腺疾?。阂蜻M(jìn)食而誘發(fā)或加重，伴有放射痛⑤小腸及結(jié)腸病變：間歇性、痙攣性絞痛結(jié)腸病變所致腹痛于排便后減輕四、相關(guān)護(hù)理診斷急性/慢性疼痛焦慮：與疼痛遷延不愈有關(guān) 恐懼（三）水腫★一、定義液體在組織間隙過多積聚使組織腫脹稱為水腫。客觀：表現(xiàn)為呼吸用力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律異常，或很明顯感覺到不舒服的不正常呼吸。混合性呼吸困難（1）發(fā)生機(jī)制：肺呼吸面積減少。（2）患者常取半坐位以緩解呼吸困難。三、臨床表現(xiàn)（一）咳嗽的性質(zhì)干咳：咳嗽無痰或是少痰。不能有效的咳痰誘發(fā)或是加重肺部感染并影響換氣功能。（二）咯血的顏色和性狀鮮紅色－肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、 出血性疾病、二尖瓣狹窄等。 注意嚴(yán)重貧血時(shí)氧和血紅蛋白都處于還原狀態(tài)也不足以引起發(fā)紺。如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。病理性：高血壓、風(fēng)心、先心、甲亢、貧血。四、相關(guān)護(hù)理診斷舒適的改變體液不足/體液不足的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)有誤吸的危險(xiǎn)（十一）嘔血與黑便一、定義嘔血：上消化疾病（屈氏韌帶以器官，包括食道、胃、十二指腸、肝膽、胰）或是全身疾病引起急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn)象。局部問題：肛周糜爛及破損。膽汁淤積皮膚瘙癢，維生素K吸收障礙出血。見于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的神經(jīng)性膀胱炎，前列腺術(shù)后尿道括約肌損害。二、病因感染性因素（1）顱內(nèi)感染（2）全身嚴(yán)重感染非感染性因素（1）顱腦疾?。?）內(nèi)分泌與代謝障礙 （3）心血管疾病（4）中毒（5）物理性和缺氧性損害三、昏迷的臨床分級輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可作出痛苦的表情，或是肢體退縮等防御反應(yīng)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒，在強(qiáng)烈的刺激下可被喚醒，但很快又入睡。被動(dòng)體位：患者不能自己隨意調(diào)整或變換軀干和肢體的位置。用同法檢查另一側(cè)甲狀腺。1 正常胸廓：兩側(cè)大致對稱，呈橢圓形，成年人前后徑：左右徑≈1：。胸廓局部隆起：見于胸壁皮膚腫塊或結(jié)節(jié)、胸腔腫瘤、心臟擴(kuò)大、心包積液及主動(dòng)脈瘤和肋骨骨折等。再由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩至濁音處即為肝下界。腸鳴音次數(shù)多且呈響亮、高亢的金屬音，稱腸鳴音亢進(jìn)。（肝區(qū)叩擊痛見于肝炎或肝膿腫。見于cushing綜合癥及長期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素者⑧面具面容：面部呆板如面具樣。 ★心電圖各波形的命名、代表內(nèi)容、臨床意義：：代表左右心房、房間隔除極產(chǎn)生的電位變化。：代表心房最早開始除極至心室最早開始除極的時(shí)間。第一個(gè)負(fù)相波命名為Q波，Q波之后的正向波命名為R波，R波之后的負(fù)相波命名為S波。以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，Q波＜30ms，深度小于R波的1/4。ST段下降代表心內(nèi)膜下心肌損傷。T波時(shí)間：～。心率加快時(shí)QT間期明顯縮短。雜音級別越高病情越重。Ⅳ級：體力活動(dòng)完全受限，休息時(shí)仍有心力衰竭的癥狀和體征。頸部第7頸椎棘突最突出，其下為第1胸椎，常以此計(jì)數(shù)胸椎。6腹直肌外緣：相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)，右側(cè)腹直肌外緣與肋弓下緣交界處為膽囊點(diǎn)。雙側(cè)上、中、下反射均消失見于昏迷或急腹癥患者。3 體表劃線：前正中線：通過胸骨正中的垂直線?；緢D形“缺血性”改變：若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，就出現(xiàn)對稱性T波倒置；“損傷性”改變：①缺血時(shí)間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為ST段偏移。壞死性改變：病理性Q波，時(shí)間≥；大小≥1/4同導(dǎo)聯(lián)R波；出現(xiàn)部位：面向壞死區(qū)的部位。②病