【正文】 ：面部消瘦，面色鉛灰或蒼白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭聳。時(shí)間：～。振幅減低時(shí)間延長見于高血鉀等。PR間期＜、預(yù)激綜合征、等頻性干擾性房室脫節(jié)或交界性心律等。：代表室間隔、左右心室除極產(chǎn)生的電位變化。、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、室內(nèi)差異傳導(dǎo)、高鉀血癥、急性損傷阻滯及藥物毒性反應(yīng)等。低電壓的發(fā)生率隨著年齡的增長而增高。：QRS結(jié)束與ST段交界點(diǎn)。正常情況下ST段位于基線上，ST段移位具有重要意義。急性冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)。T波可以呈現(xiàn)多種形態(tài)。特點(diǎn)：突然異常增高變尖，兩支對(duì)稱基底部變窄，QT間期縮短。時(shí)間：177。U波與T波方向一致。U波倒置是心絞痛發(fā)作時(shí)前降支病變的特征。3 ★胸廓正常、異常叩診音的代表含義及臨床意義：1) 清音，各部略有不同2) 前胸上部較下部稍濁；右上肺較左上肺稍濁，左腋前線下方因靠近肺泡叩診呈鼓音；右腋下部因受肝臟影響稍濁，背部較胸部稍濁1） 異常濁音或?qū)嵰簦阂娪诜尾亢瑲鉁p少或肺內(nèi)不含氣的病變，如肺炎、肺水腫、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液及胸膜增厚等。Ⅱ級(jí)：較重體力活可引起呼吸困難、心悸等癥狀，但一般日常活動(dòng)不受限制。2劍突：為胸骨體下端突起部，呈三角形，其底部與胸骨體相連接。由胸骨角確定第2肋骨，其下間隙為第2肋間隙，余依此類推。肩胛骨的下端稱肩胛下角，兩臂自然下垂時(shí)肩胛下角一般平第7后肋水平或第7肋間隙，為后胸壁計(jì)數(shù)肋骨的重要標(biāo)志。4腹上角：為兩側(cè)肋弓至劍突根部的交角，用于判斷體型及肝臟測(cè)量的定位。8肋脊角：背部兩側(cè)第12肋骨與脊柱的交角，為檢查腎區(qū)叩擊痛的部位。3 常見淺反射和深反射的臨床意義：（1） 淺反射1角膜反射：完全消失見于深昏迷患者。3提睪反射：雙側(cè)反射消失見于腰髓1～2節(jié)病損，一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害、老年人或腹股溝疝、陰囊水腫、精索靜脈曲張、睪丸炎、附睪炎等。3膝反射：正常反應(yīng)為小腿伸展，反射中樞為腰髓2～4節(jié)。腋前線：通過腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。肩胛線：為兩臂自然下垂時(shí)通過肩胛下角的垂直線。一般地說，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。3. 通常根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為：Q波心肌梗塞、無Q波心肌梗塞、ST段抬高的心肌梗塞、ST段不抬高的心肌梗塞。（1）增多生理性增多：新生兒、分娩、妊娠、劇烈運(yùn)動(dòng)，多為一過性。見于劇烈嘔吐、大面積燒傷、嚴(yán)重腹瀉、大量出汗等；也見于尿崩癥、甲亢等。病理性減少：見于各種原因所致的貧血，如缺鐵性、再障性、溶血性和失血性貧血。血肌酐和血尿素氮同時(shí)增高，表示腎功能已嚴(yán)重受損；如血肌酐濃度超過200181。當(dāng)腎小球?yàn)V過功能輕度、中度或重度損害時(shí)，Ccr測(cè)定值分別為每分鐘70～51ml、50～31ml和小于30ml。（二）尿素氮★血尿素氮增高見于：腎前性因素：見于脫水、心功能不全、休克、水腫、腹水等疾病。腎外因素：見于急性傳染病、膿毒血癥、上消化道出血、大面積燒傷、大手術(shù)后和甲亢等，因蛋白質(zhì)分解過盛所致。清蛋白減低常伴有γ球蛋白增高。（二）血清氨基轉(zhuǎn)氨酶主要為：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶——ALT、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶——AST急性病毒性肝炎：ALT與AST均顯著增高，?？蛇_(dá)到參考值上限的20～50倍，甚至100倍，以ALT增高更明顯，ALT/AST＞1。急性重癥肝炎，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，黃疸進(jìn)行性加深，可出現(xiàn)膽紅素明顯增高、轉(zhuǎn)氨酶減低的“膽氨分離”現(xiàn)象，提示預(yù)后不良。急性心肌梗死：發(fā)病后6～8小時(shí)，AST開始增高，18～24小時(shí)達(dá)高峰，其值可達(dá)參考值上限的4～10倍，3～5天后可恢復(fù)正常；如AST減低后又再次增高，提示梗死范圍擴(kuò)大或出現(xiàn)新的梗死。聽診部位:大部分肺內(nèi)都能聽見，以乳房下部、肩胛下部和腋窩下部較強(qiáng)，肺尖和肺下緣較弱。（二）異常呼吸音1） 異常肺泡呼吸音：A肺泡呼吸音減弱或消失：因肺泡通氣量減少，氣體流速減慢或呼吸音傳導(dǎo)障礙所致。雙側(cè)增強(qiáng)見于劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、代謝亢進(jìn)或酸中毒；一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)見于肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤、氣胸、胸水等一側(cè)肺組織病變，健側(cè)代償性通氣增強(qiáng)。3） 異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位聞及支氣管肺泡呼吸音。病理基礎(chǔ)：氣管、支氣管炎癥使管壁黏膜充血、腫脹、分泌物增加，支氣管平滑肌痙攣； 管腔內(nèi)異物、腫瘤或分泌物部分阻塞； 管壁外淋巴結(jié)或腫瘤壓迫。哮鳴音：高調(diào)的干啰音類似于鳥叫、飛箭或哨笛音，發(fā)生在較小支氣管或細(xì)支氣管。當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆破音。2中水泡音：見于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣相早期。兩肺滿布濕啰音，見于急性肺水腫或嚴(yán)重支氣管肺炎。（五）胸膜摩擦音：特點(diǎn)：吸氣和呼氣時(shí)均可聞及，以吸氣末或呼氣初最為明顯，屏氣時(shí)消失。)。臨床應(yīng)用：見于纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤和尿毒癥。正常：聞及的語音共振音節(jié)含糊難辨。4捻發(fā)音：一種極細(xì)而又均勻一致的濕啰音，多出現(xiàn)在吸氣末，見于正常老年人或長期臥床者，于深呼吸數(shù)次會(huì)咳嗽或消失，持續(xù)存在的捻發(fā)音見于肺淤血、肺泡炎或肺炎早期。C分類：1大水泡音：見于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。廣泛分布見于慢性喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺氣腫等。C分類：干啰音按性質(zhì)可分為低調(diào)和高調(diào)兩種。（三）啰音：是呼吸音以外的附加音，分干濕。肺內(nèi)大空腔：肺內(nèi)有較大空腔與支氣管相通。常見于：1胸廓活動(dòng)受限，如胸痛、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等； 2呼吸肌疾病，如重癥肌無力、膈肌麻痹、膈痙攣等； 3上下呼吸道阻塞，如喉頭水腫、氣管腫瘤、慢性支氣管炎等； 4壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液、氣胸等； 5腹部疾患影響膈下降，如腹水、腸脹氣、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等。3） 支氣管肺泡呼吸音：又稱混合性呼吸音兼有支氣管呼吸音的特點(diǎn)。4 呼吸聽診的臨床意義聽診順序：自上而下、從前胸到側(cè)胸再到背部，注意左右對(duì)稱部位的對(duì)比。肝內(nèi)、外膽汁淤積：藥物性肝炎、脂肪肝和肝癌等非病毒性肝病時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶輕度增高或正常，ALT/AST＜1。如急性病毒性肝炎恢復(fù)期ALT和AST仍不能恢復(fù)正?；蛟俅卧龈撸崾炯毙愿窝邹D(zhuǎn)為慢性。 ★A/G倒置：是指A/G＜1，見于肝功能嚴(yán)重?fù)p害，如重度慢性肝炎、肝硬化。 ★血清總蛋白及球蛋白增高：①慢性肝臟疾病，如慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化等；②M蛋白血癥，如多發(fā)性骨髓瘤、惡性淋巴瘤等；③自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；④慢性炎癥，如結(jié)核、瘧疾、血吸蟲病等。輕度腎功能受損時(shí)，血尿素氮可無變化；當(dāng)血尿素氮升高時(shí)，表明60％～70％腎單位已受到損害，故血尿素氮測(cè)定不是反映腎功能損害的早期指標(biāo)，但血尿素氮增高的程度與尿毒癥病情的嚴(yán)重性成正比，對(duì)尿毒癥的診斷及預(yù)后估計(jì)有重要意義。指導(dǎo)治療：內(nèi)生肌酐清除率小于每分鐘40ml，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入；小于每分鐘30ml，噻嗪類利尿劑治療常無效；小于每分鐘10ml袢利尿劑治療無效，應(yīng)作透析治療。mol/L，預(yù)后較差；如僅有尿素氮增高，而血肌酐濃度正常，則可能為腎外因素所致，如尿路梗阻等。由于腎臟的儲(chǔ)備力和代償力強(qiáng)，腎小球?yàn)V過功能輕度損害時(shí)，血肌酐濃度可正常；腎小球?yàn)V過功能下降至正常人的1/3時(shí)，血肌酐明顯上升。②病理性增多：見于法洛四聯(lián)癥、紫紺型先天性心臟病、阻塞型肺氣腫、肺源性心臟病、肺動(dòng)靜脈瘺、真性紅細(xì)胞增多癥等。 壞死性改變：病理性Q波，時(shí)間≥；大小≥1/4同導(dǎo)聯(lián)R波；出現(xiàn)部位：面向壞死區(qū)的部位。2.基本圖形“缺血性”改變：若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對(duì)稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；“損傷性”改變：①缺血時(shí)間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為ST段偏移。腋中線：自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間中點(diǎn)向下的垂直線。3 體表劃線：前正中線：通過胸骨正中的垂直線。（2） 深反射：1肱二頭肌反射：正常為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲，反射中樞為頸髓5～6節(jié)。雙側(cè)上、中、下反射均消失見于昏迷或急腹癥患者。（墨菲征陽性，見于膽囊炎。6腹直肌外緣：相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)，右側(cè)腹直肌外緣與肋弓下緣交界處為膽囊點(diǎn)。2臍：為腹部的中心，平第3～4腰椎之間，為腹部分區(qū)和腰椎穿刺的定位標(biāo)志。頸部第7頸椎棘突最突出，其下為第1胸椎，常以此計(jì)數(shù)胸椎。其后是肝臟左葉、胃及胰腺所在區(qū)域。Ⅳ級(jí)：體力活動(dòng)完全受限，休息時(shí)仍有心力衰竭的癥狀和體征。3） 鼓音：見于肺內(nèi)含氣量明顯增多，如氣胸，或肺內(nèi)空腔性病變直徑大于3～4cm且靠近胸壁，如肺大泡、肺結(jié)核巨大空洞。雜音級(jí)別越高病情越重。～。心率加快時(shí)QT間期明顯縮短。巨T倒置兩支對(duì)稱是穿壁性心肌缺血的反映。T波時(shí)間：～。見于自發(fā)性心絞痛及變異性心絞痛，若持續(xù)時(shí)間超過20分鐘可迅速發(fā)展為急性心肌梗死。ST段下降代表心內(nèi)膜下心肌損傷。J點(diǎn)可隨ST段移位而發(fā)生上下移位，早期復(fù)極時(shí)可見明顯J波。以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，Q波＜30ms，深度小于R波的1/4。胸導(dǎo)最大的R+。第一個(gè)負(fù)相波命名為Q波，Q波之后的正向波命名為R波，R波之后的負(fù)相波命名為S波。I度房室傳導(dǎo)阻滯：主要表現(xiàn)為PR間期延長，在成人若 PR≥，則可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯。：代表心房最早開始除極至心室最早開始除極的時(shí)間。～。 ★心電圖各波形的命名、代表內(nèi)容、臨床意義：：代表左右心房、房間隔除極產(chǎn)生的電位變化。見于慢性肝病患者。見于cushing綜合癥及長期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素者⑧面具面容：面部呆板如面具樣。常見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤，嚴(yán)重結(jié)核病等③甲狀腺功能亢進(jìn)面容：眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，興奮不安，成驚愕狀④黏液性水腫面容：面色蒼白，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛頭發(fā)稀疏。（肝區(qū)叩擊痛見于肝炎或肝膿腫。2 壓痛與反跳痛的臨床意義：反跳痛是腹膜壁層受炎癥累及的征象。腸鳴音次數(shù)多且呈響亮、高亢的金屬音，稱腸鳴音亢進(jìn)。2 肝臟腫大的臨床意義：彌漫性肝大見于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病等。再由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩至濁音處即為肝下界。主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，也可見于嚴(yán)重貧血、甲亢、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。胸廓局部隆起：見于胸壁皮膚腫塊或結(jié)節(jié)、胸腔腫瘤、心臟擴(kuò)大、心包積液及主動(dòng)脈瘤和肋骨骨折等。佝僂病胸：為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童。1 正常胸廓：兩側(cè)大致對(duì)稱，呈橢圓形，成年人前后徑：左右徑≈1：。1 氣管居中臨床意義：正常人氣管位于頸前正中部。用同法檢查另一側(cè)甲狀腺。1 甲狀腺腫大的臨床意義：甲狀腺腫大見于甲亢、單純性甲狀腺腫或甲狀腺腫瘤等。被動(dòng)體位：患者不能自己隨意調(diào)整或變換軀干和肢體的位置。10%范圍內(nèi)為正常