【正文】 時(shí)完成治療及用藥，并觀察患者的反應(yīng)。（一）特級(jí)護(hù)理病情依據(jù)①維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者。分級(jí)方法：患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。③發(fā)器械包時(shí)，要查對(duì)名稱、數(shù)量、消毒日期及滅菌指示劑。（3）術(shù)中用藥的核對(duì)由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)核查。⑾一例手術(shù)兩次清點(diǎn)物品時(shí)要求：1）食管手術(shù)關(guān)膈肌，關(guān)胸時(shí)均應(yīng)全部清點(diǎn)。⑦清點(diǎn)物品時(shí)，發(fā)生意見分歧應(yīng)立即請(qǐng)示由上級(jí)做出決定。包括切下來的臟器。②手術(shù)開始前，必須將手術(shù)間的其他紗布等物品清理干凈，并拿出；手術(shù)開始，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)前的垃圾清理出手術(shù)室，清理徹底。（2）查對(duì)無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。D、三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。4）實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：A、麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。同時(shí)，必須與患者或不清醒患者家屬再次確認(rèn)患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等，把好“四關(guān)”：1）接病人之前，與病房護(hù)士查對(duì)；2）進(jìn)入手術(shù)室之前，與巡回護(hù)士查對(duì)；3）進(jìn)入手術(shù)室之后，與麻醉醫(yī)生查對(duì)；4）麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對(duì)。②消毒供應(yīng)中心發(fā)放一次性無菌物品的記錄應(yīng)具有可追溯性。血袋送回輸血科，至少保留24小時(shí)。（3）輸血過程查對(duì)制度①輸血前血液及用物查對(duì)：須經(jīng)2名醫(yī)護(hù)人員仔細(xì)進(jìn)行“三查八對(duì)”。⑥核對(duì)后取血人員簽名并對(duì)血袋負(fù)責(zé)。八對(duì)：對(duì)患者門急診病室及床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、血液有效期、血液種類及劑量。（2）取、發(fā)血查對(duì)制度①取血人必須為有資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生不能獨(dú)立取血。輸血查對(duì)制度（1）抽血查對(duì)制度①認(rèn)真核對(duì)電腦醫(yī)囑與患者化驗(yàn)單上的床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)及檢查項(xiàng)目。使用毒、麻、劇、限藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿。③一注意：注意用藥后的反應(yīng)。（5）對(duì)有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)核實(shí)后方可執(zhí)行。單線班處理的醫(yī)囑由下一班負(fù)責(zé)查對(duì)。三、查對(duì)制度（參照《中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范》）醫(yī)囑查對(duì)制度（1）醫(yī)囑要班班查對(duì)、每日大查對(duì)，護(hù)士長每周參加醫(yī)囑大查對(duì)至少一次。質(zhì)控小組分組按每月、雙月、季度、半年的頻率，依據(jù)檢查—記錄—評(píng)價(jià)—追溯的程序?qū)Ω骺剖疫M(jìn)行質(zhì)控，運(yùn)用PDCA管理工具對(duì)質(zhì)控重點(diǎn)問題進(jìn)行分析、改進(jìn)。二、護(hù)理質(zhì)量管理制度護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部—片區(qū)—臨床科室三級(jí)控制和管理。延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期為5年①從事護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)理人員。④符合國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標(biāo)準(zhǔn)。（四）未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨(dú)立從事護(hù)理工作。都江堰市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理核心制度 護(hù)理部 2015年52 / 53護(hù)理核心制度一、護(hù)士注冊(cè)、執(zhí)業(yè)管理制度…………………………………………2二、護(hù)理質(zhì)量管理制度…………………………………………………3三、查對(duì)制度……………………………………………………………3四、分級(jí)護(hù)理制度………………………………………………………11五、搶救工作制度………………………………………………………15六、 護(hù)理安全管理制度………………………………………………16七、 值班、交接班制度………………………………………………22八、 護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度……………………………24九、 醫(yī)囑執(zhí)行制度……………………………………………………25十、 護(hù)理查房制度……………………………………………………26十一、 護(hù)理會(huì)診制度 ……………………………………………28十二、 護(hù)理病例討論制度 ………………………………………29十三、 消毒滅菌隔離制度 ………………………………………30十四、 護(hù)理不良事件管理制度 …………………………………44十五、 護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 …………………………51一、護(hù)士注冊(cè)、執(zhí)業(yè)管理制度（一）嚴(yán)格按照《中華人民共和國管理辦法》和《護(hù)士條例》執(zhí)行護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)管理。（五）護(hù)士注冊(cè)管理：申請(qǐng)護(hù)士注冊(cè)，應(yīng)當(dāng)具備下列條件①具有完全民事行為能力。護(hù)士變更注冊(cè)①護(hù)士變更注冊(cè)需符合護(hù)士注冊(cè)的條件。②自覺遵守《護(hù)士條例》有關(guān)規(guī)定。建立由主管院長任主任委員的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，質(zhì)量委員會(huì)成員負(fù)責(zé)制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案，并對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。有月、季、年質(zhì)量講評(píng)及信息反饋、整改措施，護(hù)理部每月、半年、年度以質(zhì)控通報(bào)和講評(píng)的形式向全院通報(bào)檢查結(jié)果。護(hù)士長不在時(shí)，必須經(jīng)指定護(hù)士進(jìn)行查對(duì)并簽名。（2）打印、轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后，應(yīng)雙人核對(duì)并雙簽名。發(fā)藥、注射、輸液查對(duì)制度（1）發(fā)藥、注射、輸液等必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對(duì)一注意”。（2）備藥時(shí)要檢查藥品有效期及藥品質(zhì)量，如藥品過期、標(biāo)簽不清晰、水（片）劑變質(zhì)、安瓿及注射液瓶有裂縫、密封鋁蓋松動(dòng)、注射液瓶（袋）漏水、藥液渾濁和有絮狀物，產(chǎn)品批號(hào)不符合要求等，均不得使用。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。②抽血時(shí)要有2名護(hù)士核對(duì)姓名、年齡無誤后方可執(zhí)行（僅1名護(hù)士當(dāng)班時(shí)，與值班醫(yī)師共同核對(duì)）。②取血時(shí)必須用清潔專業(yè)的恒溫取血箱。④ 取血人與發(fā)血人必須仔細(xì)共同核對(duì)配血報(bào)告單與血袋的血袋號(hào)、血型、血品種、血量、效期無誤、血袋外觀無異常。⑦取血過程中一定要輕拿清放，避免劇烈震蕩，特別是冰凍血液成分，以免引起纖維蛋白析出，紅細(xì)胞大量溶解。檢查所用的輸血器是否在有效期內(nèi)。無菌物品查對(duì)制度使用無菌物品和一次性無菌用物時(shí)，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密、干燥、清潔，滅菌日期、有效期、滅菌效果指示卡是否達(dá)到要求。記錄內(nèi)容包括物品出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效日期等。② 患者進(jìn)入手術(shù)室后：1）必須由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查工作。B、手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。5）手術(shù)安全核查必須按照安全核查流程依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。（3）手術(shù)物品清點(diǎn)查對(duì)制度①所有手術(shù)均應(yīng)清點(diǎn)物品，并記錄。③清點(diǎn)時(shí)兩人必須確實(shí)看清物品（實(shí)物），唱點(diǎn)。⑤使用清點(diǎn)過的物品如發(fā)現(xiàn)異常（重疊、少帶、物品不完整），應(yīng)立即通報(bào)及時(shí)處理。⑧帶護(hù)生、進(jìn)修生上臺(tái)時(shí)，必須由帶教老師清點(diǎn)核對(duì)并負(fù)責(zé)。2）雙切口手術(shù)，一側(cè)手術(shù)完后常規(guī)清點(diǎn)，做另一側(cè)重新清點(diǎn)。（4）手術(shù)標(biāo)本的核對(duì)手術(shù)取下的標(biāo)本，洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)后，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢驗(yàn)單送檢，并進(jìn)行登記與交接。④收回器械包時(shí)，要查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。②病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者。備齊搶救用物，如負(fù)壓吸引、除顫儀、搶救車等。⑤保持患者的舒適和功能體位。③手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。③病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。④根據(jù)患者病情，臨證（癥）實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。護(hù)理要點(diǎn)①每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化情況。⑤通過文字、圖片、語言、動(dòng)作提供膳食、用藥、情志護(hù)理等個(gè)性化的健康指導(dǎo)。定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，提高搶救意識(shí)和搶救水平。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到：五定（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修）三無（無過期、無失效、無變質(zhì)）、二及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、一專（專人管理）, 每班交接，認(rèn)真記錄。危急重病人專人守護(hù)，并做到觀察細(xì)致，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤，記錄完整，詳細(xì)交接病人病情、搶救經(jīng)過、用藥種類等。如需外出檢查，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同。病歷、搶救記錄等要實(shí)事求是、準(zhǔn)確、及時(shí)書寫，妥善保管，以利保留法律依據(jù)。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、不良事件登記報(bào)告制度與分級(jí)護(hù)理制度，按時(shí)巡視病房，認(rèn)真觀察病情變化。各科室的搶救室各種搶救設(shè)備、器械、物品禁止外借和挪用。（2） 危重、昏迷、兒童、老年、意識(shí)障礙、躁動(dòng)等患者，設(shè)警示牌、床旁加護(hù)欄等，落實(shí)床邊安全護(hù)理措施，防止墜床、跌倒、燙傷、誤吸、導(dǎo)管脫出等意外事件發(fā)生，定時(shí)翻身，防止壓瘡。②床旁桌上及娛樂室內(nèi)禁止放熱水器，不得將熱水、熱飯、熱湯等在無人看護(hù)時(shí)置于病房內(nèi)，工作人員使用注射器、刀剪等銳器后，不得遺留在病房內(nèi)；藥品、清潔劑、消毒劑、殺蟲劑等須妥善保管。新生兒出生后抱給產(chǎn)婦看性別，如有畸形和異常特征向家屬交待清楚，做好詳細(xì)記錄；將新生兒腳印及母親大拇指印各一只印于新生兒記錄單上，新生兒系有注明產(chǎn)婦床號(hào)、姓名和新生兒性別的腕（腳）帶和胸卡（信息卡），胸卡還應(yīng)標(biāo)明新生兒出生時(shí)間、體重、身長；及時(shí)填寫產(chǎn)時(shí)記錄及新生兒出生證明。④為新生兒蓋被時(shí)，切勿蓋住口鼻，以免窒息。C、手術(shù)前，在手術(shù)患者或其他法定代理人參與下認(rèn)定手術(shù)部位，由手術(shù)醫(yī)師將手術(shù)患者的身體切口位置用龍膽紫液或黑色油彩筆標(biāo)注。③嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真落實(shí)“三不交接”：手術(shù)未結(jié)束前不交接，器械、縫針、敷料等用品數(shù)目不清不交接，危重患者搶救時(shí)不交接。⑤嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。（2）保持地面清潔、干燥，地面潮濕時(shí)有防滑標(biāo)識(shí)。禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。（5）對(duì)患者定期進(jìn)行防火安全教育及火災(zāi)自救演練。（2）氧氣房上鎖，做好交接工作。（2）晚9~10時(shí)清點(diǎn)、勸導(dǎo)探視人員離開。（3）認(rèn)真做好一次性使用無菌物品的監(jiān)測工作：證件齊全，每批均有無菌試驗(yàn)和熱源反應(yīng)試驗(yàn)的監(jiān)測報(bào)告（可由藥監(jiān)部門或廠家提供）。（7）根據(jù)要求定期對(duì)壓力容器等進(jìn)行檢測盒校正，并留記錄備查七、值班、交接班制度（1） 護(hù)士必須實(shí)行班班交接，值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，服從護(hù)士長安排，嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行。 進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書寫時(shí)須由帶教老師或護(hù)士長負(fù)責(zé)審簽。 （6） 交接班內(nèi)容 交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)及新入院、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、輸血、病情變化及思想情緒波動(dòng)的病人等情況及病室管理中應(yīng)注意的問題。交、接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。 每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報(bào)告、醫(yī)囑執(zhí)行單、危重病人護(hù)理記錄單，并進(jìn)行床旁交接班。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)，做到交班本、護(hù)理記錄上要寫清，口頭交代要講清，病員床旁要看清。八、護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度（1） 護(hù)理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。（5） 護(hù)理病歷的書寫必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。醫(yī)囑執(zhí)行單由病室保存，期限為2年。（9） 患者及家屬不得隨意翻閱護(hù)理病歷，不得擅自將護(hù)理病歷帶出病房；因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病房時(shí)，應(yīng)由工作人員負(fù)責(zé)送至相關(guān)部門。九、醫(yī)囑執(zhí)行制度（1） 基本要求 醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。醫(yī)師對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入患者應(yīng)及時(shí)下達(dá)醫(yī)囑，手術(shù)和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，在醫(yī)囑單上以紅筆劃一橫線，以示截止，重開醫(yī)囑。 長期備用醫(yī)囑（PRN）：每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在電子病歷臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑欄上校對(duì)執(zhí)行時(shí)間并簽名。護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時(shí)間標(biāo)記欄內(nèi)注明執(zhí)行的準(zhǔn)確時(shí)間并簽全名。（一）護(hù)理查房種類：護(hù)理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。（二）護(hù)理查房的時(shí)間：護(hù)理部組織全院每季度1次、科護(hù)士長組織片區(qū)每季度1次、護(hù)士長組織病房每月1次，節(jié)假日查房每日一次，夜班查房每日1次。（四）查房程序：護(hù)理查房前由護(hù)士長或教學(xué)組長及查房主持人選擇合適的病例。在整改過程中，主持人應(yīng)為參加者提供參與的計(jì)