【正文】 時完成治療及用藥，并觀察患者的反應。（一）特級護理病情依據(jù)①維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者。分級方法：患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。③發(fā)器械包時，要查對名稱、數(shù)量、消毒日期及滅菌指示劑。（3）術中用藥的核對由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，巡回護士負責核查。⑾一例手術兩次清點物品時要求：1）食管手術關膈肌，關胸時均應全部清點。⑦清點物品時，發(fā)生意見分歧應立即請示由上級做出決定。包括切下來的臟器。②手術開始前，必須將手術間的其他紗布等物品清理干凈，并拿出；手術開始，巡回護士及時將手術前的垃圾清理出手術室，清理徹底。（2）查對無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術器械是否齊全、適用。D、三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。4）實施手術安全核查的內(nèi)容及流程：A、麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。同時，必須與患者或不清醒患者家屬再次確認患者姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位等，把好“四關”：1）接病人之前，與病房護士查對；2）進入手術室之前，與巡回護士查對；3）進入手術室之后，與麻醉醫(yī)生查對；4）麻醉之前，與手術醫(yī)生查對。②消毒供應中心發(fā)放一次性無菌物品的記錄應具有可追溯性。血袋送回輸血科，至少保留24小時。（3）輸血過程查對制度①輸血前血液及用物查對：須經(jīng)2名醫(yī)護人員仔細進行“三查八對”。⑥核對后取血人員簽名并對血袋負責。八對：對患者門急診病室及床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型、血液有效期、血液種類及劑量。（2）取、發(fā)血查對制度①取血人必須為有資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)護人員，實習生、進修生不能獨立取血。輸血查對制度（1）抽血查對制度①認真核對電腦醫(yī)囑與患者化驗單上的床號、姓名、性別、年齡、住院號及檢查項目。使用毒、麻、劇、限藥時，要經(jīng)過反復核對，用后保留安瓿。③一注意：注意用藥后的反應。（5）對有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)核實后方可執(zhí)行。單線班處理的醫(yī)囑由下一班負責查對。三、查對制度（參照《中醫(yī)醫(yī)院護理工作規(guī)范》）醫(yī)囑查對制度（1）醫(yī)囑要班班查對、每日大查對，護士長每周參加醫(yī)囑大查對至少一次。質(zhì)控小組分組按每月、雙月、季度、半年的頻率，依據(jù)檢查—記錄—評價—追溯的程序?qū)Ω骺剖疫M行質(zhì)控，運用PDCA管理工具對質(zhì)控重點問題進行分析、改進。二、護理質(zhì)量管理制度護理質(zhì)量實行護理部—片區(qū)—臨床科室三級控制和管理。延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊有效期為5年①從事護理工作的注冊護理人員。④符合國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標準。（四）未取得護士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護理工作。都江堰市中醫(yī)醫(yī)院護理核心制度 護理部 2015年52 / 53護理核心制度一、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度…………………………………………2二、護理質(zhì)量管理制度…………………………………………………3三、查對制度……………………………………………………………3四、分級護理制度………………………………………………………11五、搶救工作制度………………………………………………………15六、 護理安全管理制度………………………………………………16七、 值班、交接班制度………………………………………………22八、 護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度……………………………24九、 醫(yī)囑執(zhí)行制度……………………………………………………25十、 護理查房制度……………………………………………………26十一、 護理會診制度 ……………………………………………28十二、 護理病例討論制度 ………………………………………29十三、 消毒滅菌隔離制度 ………………………………………30十四、 護理不良事件管理制度 …………………………………44十五、 護理新業(yè)務、新技術準入制度 …………………………51一、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度（一）嚴格按照《中華人民共和國管理辦法》和《護士條例》執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理。（五）護士注冊管理：申請護士注冊，應當具備下列條件①具有完全民事行為能力。護士變更注冊①護士變更注冊需符合護士注冊的條件。②自覺遵守《護士條例》有關規(guī)定。建立由主管院長任主任委員的護理質(zhì)量管理委員會，質(zhì)量委員會成員負責制定護理質(zhì)量標準、考核辦法和持續(xù)改進方案，并對全院護理質(zhì)量行使指導、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責。有月、季、年質(zhì)量講評及信息反饋、整改措施，護理部每月、半年、年度以質(zhì)控通報和講評的形式向全院通報檢查結果。護士長不在時，必須經(jīng)指定護士進行查對并簽名。（2）打印、轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后，應雙人核對并雙簽名。發(fā)藥、注射、輸液查對制度（1）發(fā)藥、注射、輸液等必須嚴格執(zhí)行“三查十對一注意”。（2）備藥時要檢查藥品有效期及藥品質(zhì)量，如藥品過期、標簽不清晰、水（片）劑變質(zhì)、安瓿及注射液瓶有裂縫、密封鋁蓋松動、注射液瓶（袋）漏水、藥液渾濁和有絮狀物，產(chǎn)品批號不符合要求等，均不得使用。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。②抽血時要有2名護士核對姓名、年齡無誤后方可執(zhí)行（僅1名護士當班時，與值班醫(yī)師共同核對）。②取血時必須用清潔專業(yè)的恒溫取血箱。④ 取血人與發(fā)血人必須仔細共同核對配血報告單與血袋的血袋號、血型、血品種、血量、效期無誤、血袋外觀無異常。⑦取血過程中一定要輕拿清放，避免劇烈震蕩，特別是冰凍血液成分，以免引起纖維蛋白析出，紅細胞大量溶解。檢查所用的輸血器是否在有效期內(nèi)。無菌物品查對制度使用無菌物品和一次性無菌用物時，要檢查包裝和容器是否嚴密、干燥、清潔，滅菌日期、有效期、滅菌效果指示卡是否達到要求。記錄內(nèi)容包括物品出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。② 患者進入手術室后：1）必須由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查工作。B、手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確定風險預警等內(nèi)容。5）手術安全核查必須按照安全核查流程依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。（3）手術物品清點查對制度①所有手術均應清點物品，并記錄。③清點時兩人必須確實看清物品（實物），唱點。⑤使用清點過的物品如發(fā)現(xiàn)異常（重疊、少帶、物品不完整），應立即通報及時處理。⑧帶護生、進修生上臺時，必須由帶教老師清點核對并負責。2）雙切口手術，一側(cè)手術完后常規(guī)清點，做另一側(cè)重新清點。（4）手術標本的核對手術取下的標本，洗手護士與手術醫(yī)師核對后，由手術醫(yī)師填寫病理檢驗單送檢，并進行登記與交接。④收回器械包時，要查對數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。②病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者。備齊搶救用物，如負壓吸引、除顫儀、搶救車等。⑤保持患者的舒適和功能體位。③手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。③病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。④根據(jù)患者病情，臨證（癥）實施護理措施和安全措施。護理要點①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化情況。⑤通過文字、圖片、語言、動作提供膳食、用藥、情志護理等個性化的健康指導。定期對護理人員進行急救知識培訓，提高搶救意識和搶救水平。各種急救藥品、器材及物品應做到：五定（定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修）三無（無過期、無失效、無變質(zhì)）、二及時（及時檢查、及時補充）、一專（專人管理）, 每班交接，認真記錄。危急重病人專人守護，并做到觀察細致，及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤，記錄完整，詳細交接病人病情、搶救經(jīng)過、用藥種類等。如需外出檢查，必須有醫(yī)護人員陪同。病歷、搶救記錄等要實事求是、準確、及時書寫，妥善保管，以利保留法律依據(jù)。嚴格執(zhí)行交接班制度、不良事件登記報告制度與分級護理制度，按時巡視病房，認真觀察病情變化。各科室的搶救室各種搶救設備、器械、物品禁止外借和挪用。（2） 危重、昏迷、兒童、老年、意識障礙、躁動等患者，設警示牌、床旁加護欄等，落實床邊安全護理措施，防止墜床、跌倒、燙傷、誤吸、導管脫出等意外事件發(fā)生，定時翻身，防止壓瘡。②床旁桌上及娛樂室內(nèi)禁止放熱水器，不得將熱水、熱飯、熱湯等在無人看護時置于病房內(nèi)，工作人員使用注射器、刀剪等銳器后，不得遺留在病房內(nèi)；藥品、清潔劑、消毒劑、殺蟲劑等須妥善保管。新生兒出生后抱給產(chǎn)婦看性別，如有畸形和異常特征向家屬交待清楚，做好詳細記錄；將新生兒腳印及母親大拇指印各一只印于新生兒記錄單上，新生兒系有注明產(chǎn)婦床號、姓名和新生兒性別的腕（腳）帶和胸卡（信息卡），胸卡還應標明新生兒出生時間、體重、身長；及時填寫產(chǎn)時記錄及新生兒出生證明。④為新生兒蓋被時，切勿蓋住口鼻，以免窒息。C、手術前，在手術患者或其他法定代理人參與下認定手術部位，由手術醫(yī)師將手術患者的身體切口位置用龍膽紫液或黑色油彩筆標注。③嚴格執(zhí)行交接班制度，認真落實“三不交接”：手術未結束前不交接，器械、縫針、敷料等用品數(shù)目不清不交接，危重患者搶救時不交接。⑤嚴格執(zhí)行手術護理技術操作規(guī)程。（2）保持地面清潔、干燥，地面潮濕時有防滑標識。禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。（5）對患者定期進行防火安全教育及火災自救演練。（2）氧氣房上鎖，做好交接工作。（2）晚9~10時清點、勸導探視人員離開。（3）認真做好一次性使用無菌物品的監(jiān)測工作：證件齊全，每批均有無菌試驗和熱源反應試驗的監(jiān)測報告（可由藥監(jiān)部門或廠家提供）。（7）根據(jù)要求定期對壓力容器等進行檢測盒校正，并留記錄備查七、值班、交接班制度（1） 護士必須實行班班交接，值班人員應堅守崗位，履行職責，服從護士長安排，嚴格認真執(zhí)行醫(yī)囑，保證各項護理工作準確、及時地進行。 進修護士或護生書寫時須由帶教老師或護士長負責審簽。 （6） 交接班內(nèi)容 交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術、死亡人數(shù)及新入院、危重病人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查處理、輸血、病情變化及思想情緒波動的病人等情況及病室管理中應注意的問題。交、接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。 每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫(yī)囑執(zhí)行單、危重病人護理記錄單，并進行床旁交接班。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負責；接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負責，做到交班本、護理記錄上要寫清，口頭交代要講清，病員床旁要看清。八、護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度（1） 護理文件書寫嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。（5） 護理病歷的書寫必須客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。醫(yī)囑執(zhí)行單由病室保存，期限為2年。（9） 患者及家屬不得隨意翻閱護理病歷，不得擅自將護理病歷帶出病房；因醫(yī)療活動需要帶離病房時，應由工作人員負責送至相關部門。九、醫(yī)囑執(zhí)行制度（1） 基本要求 醫(yī)囑由醫(yī)師下達，護士執(zhí)行醫(yī)囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執(zhí)行查對制度。醫(yī)師對新入院、轉(zhuǎn)入患者應及時下達醫(yī)囑，手術和分娩后要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑，在醫(yī)囑單上以紅筆劃一橫線，以示截止，重開醫(yī)囑。 長期備用醫(yī)囑（PRN）：每次執(zhí)行時應由醫(yī)師在電子病歷臨時醫(yī)囑欄內(nèi)記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑欄上校對執(zhí)行時間并簽名。護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時間標記欄內(nèi)注明執(zhí)行的準確時間并簽全名。（一）護理查房種類：護理查房包括管理查房、業(yè)務查房、教學查房。（二）護理查房的時間：護理部組織全院每季度1次、科護士長組織片區(qū)每季度1次、護士長組織病房每月1次，節(jié)假日查房每日一次，夜班查房每日1次。（四）查房程序：護理查房前由護士長或教學組長及查房主持人選擇合適的病例。在整改過程中，主持人應為參加者提供參與的計