【正文】 ……26十一、 護理會診制度 ……………………………………………28十二、 護理病例討論制度 ………………………………………29十三、 消毒滅菌隔離制度 ………………………………………30十四、 護理不良事件管理制度 …………………………………44十五、 護理新業(yè)務、新技術準入制度 …………………………51一、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度（一）嚴格按照《中華人民共和國管理辦法》和《護士條例》執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理。④符合國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標準。二、護理質量管理制度護理質量實行護理部—片區(qū)—臨床科室三級控制和管理。三、查對制度（參照《中醫(yī)醫(yī)院護理工作規(guī)范》）醫(yī)囑查對制度（1）醫(yī)囑要班班查對、每日大查對，護士長每周參加醫(yī)囑大查對至少一次。（5）對有疑問的醫(yī)囑須經核實后方可執(zhí)行。使用毒、麻、劇、限藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿。（2）取、發(fā)血查對制度①取血人必須為有資質的專業(yè)醫(yī)護人員，實習生、進修生不能獨立取血。⑥核對后取血人員簽名并對血袋負責。血袋送回輸血科，至少保留24小時。同時，必須與患者或不清醒患者家屬再次確認患者姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位等，把好“四關”：1）接病人之前，與病房護士查對；2）進入手術室之前，與巡回護士查對；3）進入手術室之后，與麻醉醫(yī)生查對；4）麻醉之前，與手術醫(yī)生查對。D、三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。②手術開始前，必須將手術間的其他紗布等物品清理干凈，并拿出；手術開始，巡回護士及時將手術前的垃圾清理出手術室，清理徹底。⑦清點物品時，發(fā)生意見分歧應立即請示由上級做出決定。（3）術中用藥的核對由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，巡回護士負責核查。分級方法：患者入院后應根據患者病情嚴重程度確定病情等級。②根據醫(yī)囑按時完成治療及用藥，并觀察患者的反應。②病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者。②病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。（四）三級護理病情依據病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。各科室的搶救室為搶救危重病人的場所，應有足夠的空間，便于搶救工作進行，其它任何情況不得占用。若遇病人病情發(fā)生變化，應就地搶救，在通知醫(yī)生的同時，護士應根據病情及時測量生命體征，實施給氧、建立靜脈通道、心肺復蘇、吸痰、配血、止血等措施。1對于意外傷害、中毒等涉及法律問題的病員，應積極救治，并將嘔吐物、排泄物、分泌物等留取標本鑒定。高危藥品標識醒目，按需保持一定基數，每班交接并簽名。①兒科病房設施要確?；純喊踩捍皯簟㈥柵_設安全設施，電源插座和開關裝置置于患兒難以觸及之處，有防墜床、防跌倒、防意外傷害等安全設施，如病床無棱角、有護欄，且高度≥70㎝，地面平整、干燥，無障礙物。喂奶后嚴密觀察，防止嘔吐、溢奶引起窒息；進食時防止新生兒哭鬧。腕帶上準確注明患者相關信息（床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷），佩戴過程中應保持皮膚完整，血運良好。病房安全管理（1）病房及走道寬敞、明亮，提供足夠的照明設施，不堆放雜物，確保各通道通暢無阻。（4）熟悉安全通道，并熟練掌握消防設施的使用方法。1防盜安全管理（1）囑患者妥善保管個人物品，盡可能不帶貴重物品住院。（6）禁止吸煙并保持消防通道通暢。 （4） 交班報告由責任護士書寫，要求字跡工整、清晰，內容簡明扼要，有連貫性，醫(yī)學術語運用規(guī)范。 急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。 接班者如發(fā)現病情、治療、物品或藥品等交待不清，應立即查詢。（4） 保持護理病歷的清潔、整齊、完整，防止涂改、污染、破損、撕毀、拆散、偽造、丟失。白天由主班護士管理，中班、夜班由當班護士加鎖保管，防止丟失。搶救結束后，醫(yī)師應在6小時內據實補記醫(yī)囑。即刻醫(yī)囑（ST）應在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質量和效果進行評價。護理查房順序為病例介紹、講解相關疾病的治療、護理要點、護理措施及措施依據、討論，最后由護士長或教學組長進行總結性發(fā)言。應邀護士應為主管護師以上（含主管護師）人員，一般于２4小時內完成，急會診時應在會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。（三）護理病例討論要求１、討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病人及相關資料，擬出需解決的問題，作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員, 再通知相關人員參加，做好發(fā)言準備。根據手術方案，制定圍手術期護理方案及具體要求，對病人的術前、術后護理，預防術后病人可能出現的并發(fā)癥護理，擬出需解決的問題，進行分析、討論。加強醫(yī)院感染重點部門的管理，包括手術室、供應室、重癥監(jiān)護室、產房、內窺鏡室等，并達到以下要求：①按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對重點部門的醫(yī)院感染管理有相應的措施。③醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達100%。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴格按先消毒后排放的原則進行處理。重復使用后的診療器械、器具和物品，使用后應先清潔，再進行消毒或滅菌；其中被朊病毒、氣性壞疽和突發(fā)不明原因傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，醫(yī)務人員做好職業(yè)防護，使用后的醫(yī)療器械和物品應遵循WS 。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。職責明確，醫(yī)療廢物分類收集。滅菌合格的物品應有明顯滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內使用。不耐熱手術用品（導管、內鏡）的滅菌：采用環(huán)氧乙烷滅菌、2%戊二醛、等離子體滅菌。環(huán)氧乙烷：54177。2%堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。在有人情況下，可使用空氣動態(tài)消毒器、靜電吸附式空氣消毒器消毒，并畢室內門窗定時開機45分鐘，每天兩次。麻藥應注明開啟日期與時間，開啟后使用時間，不得超過2小時，修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體，應使用中效消毒劑消毒，有消毒滅菌效果監(jiān)測記錄。⑤雙手拇指彼此在掌心搓揉。手消毒方法：快速手消毒液按洗手方法搓揉1～2分鐘。手、臂不可觸碰他物，如誤觸他物，必須重新刷洗。地面和物體表面應保持清潔，當遇到明顯污染時，應及時進行消毒處理，所用消毒劑應符合國家相關要求。使用后的一次性針注射器、輸液器使用毀形器進行毀形后裝入醫(yī)療廢物包裝袋內統(tǒng)一回收。應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。各種滅菌后的內鏡（如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品。 ③血液凈化系統(tǒng)：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。采取自控監(jiān)測與抽查監(jiān)督監(jiān)測相結合，保存監(jiān)測資料，針對問題立即整改后復查。發(fā)生重度護理不良事件的有關記錄，檢驗報告及造成的藥品、血液、器械等，均應妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定。將差錯事故發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意見上交護理部，不得延誤或隱瞞。 接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。護理部每月在全院護士長會上總結、分析，并制定相應的措施?？剖医拥綍嫱对V后，在醫(yī)院規(guī)定時間內按規(guī)定程序妥善處理。③申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。封存病歷前護士應完善的工作①完善護理記錄，要求護理記錄完整、準確、及時；護理記錄內容全面與醫(yī)療記錄一致，如患病時間、病情變化時間、疾病診斷等。病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確?；颊哂盟幇踩?。1對?？崎_展的新項目、新技術應及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。新業(yè)務新技術推廣應用后不斷完善，積累資料，申報成果獎。申報流程：由護理人員填寫申報表，科護士長及科主任簽意見后報護理部，護理部組織護理新業(yè)務新技術準入小組成員對該項目的先進性、可行性，科學性以及實施的安全性、有效性、效益性進行科學論證，對項目做出評估及準入決定，再報院領導小組批準。嚴格執(zhí)行所有病人床旁交接班，搶救、危重、新入、手術、特殊檢查及突發(fā)病情變化者重點交接。工作時間嚴格遵守勞動紀律，必須堅守崗位，不得隨意脫崗。②在各種證件齊全的情況下，有醫(yī)院病案室人員、患者家屬雙方在場的情況下進行病歷封存。受理申請時，應當要求申請人按照下例要求提供有關證明材料：申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；申請人為患者代理人的，應當提供患者及代理人的有效身份證明、申請人與患者代理人關系的法定證明材料；①申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者的死亡證明及其近親屬的有效身份證明。護理醫(yī)療糾紛或事故處理流程：發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故情況調查報告解決途徑進一步處理總結了解事件起因記錄投訴人姓名、聯系電話向病區(qū)護士長、科主任匯報溝通協(xié)商，取得投訴者理解必要時醫(yī)患雙方共同封存物品必要時請患者提供書面投訴材料病區(qū)護士長根據情節(jié)性向科護士長、護理部匯報涉及醫(yī)療及賠償，向醫(yī)患辦公室匯報夜間、節(jié)假日向夜查房護士長、總值班匯報爭取科內解決投訴是由于護理人員的護理技術、服務或管理不當引起，立即向投訴者道歉取得諒解，采取積極補救措施。 投訴經核實后，護理部可根據事件情節(jié)嚴重程度，給予當事人相應的處理。護理部定期組織分析差錯事故發(fā)生的原因，提出防范措施，不斷改進護理管理制度。（二）護理缺陷登記報告制度建立預防護理差錯、事故的防范措施，如防各種導管脫落，跌傷、壓瘡等。護理部應定時組織護士長分析討論護理不良事件的原因，并提出防范措施。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手、使用中消毒劑的監(jiān)測。接觸粘膜的醫(yī)療用品，細菌菌落總數應≤20cfu/g或100cm178。生物監(jiān)測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。G1型消毒劑濃度試紙：適用過氧乙酸、過氧化氫、氯制劑、二氧化氯等20500mg/L，不得超過1000mg/L；浸后片刻取出，半分鐘內在自然光下與標準色塊比較。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。使用過的一次性使用注射器、輸液器和輸血器等物品，應分類放黃色垃圾袋，封口、貼標簽，并由當地衛(wèi)生行政部門指定的單位定點回收，集中處理，嚴禁出售給其他非法指定單位或隨意丟棄。物體表面的清潔與消毒 室內用品如桌子、椅子、床頭柜等的表面無明顯污染時，采取濕式清潔 。刷洗時，雙手稍抬高。②脫去個人防護物品及手套后。標準洗手方法：①取3～5ml洗手液/快速手消毒劑于手心，兩手心對搓。（六）口腔科消毒原則對每位病人操作前后必須洗手，一人一用一更換手套，工作人員在操作時，必須戴口罩、帽子、手套，佩戴防護鏡。消毒槽：在更換消毒劑時必須徹底刷洗。并按規(guī)定定期檢測消毒或滅菌效果。使用后的內鏡必須先用人工操作進行水洗、酶洗（無論是軟式內鏡或硬式內鏡均需加酶清洗）內鏡附件如活檢鉗、細胞刷等還需要在超聲波清洗器內清洗510分鐘。對滅菌后成品包裝、外觀及內在質量有評估措施。有醫(yī)療廢物遺撒泄露處理預案。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。④對監(jiān)測不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。②消毒隔離制度與相關措施到位，人流、物流有明確的流程標識。②凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達到消毒水平。（四）護理病例討論重點１、討論疑難、特殊、罕見病例：由護士長組織科內護理人員參加科主任主持的疑難病例討論會，以便明確診斷和治療，再根據面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。護理會診的意見由會診人員填寫在護理會診記錄上。十一、護理會診制度凡在護理業(yè)務、技術方面存在的疑難問題，難以解決時，可請求在科內、他科、多科或院外進行護理會診，共同分析、研究，提出會診意見。業(yè)務查房屬護理部、科室常規(guī)業(yè)務活動，以提高本科護理業(yè)務為主。十、護理查房制度（參照醫(yī)院護理管理規(guī)范2006年版）各級護理查房應充分體現“以病人為中心”的原則，按照護理程序的步驟進行，做好查房記錄。（2） 長期醫(yī)囑 長期醫(yī)