【正文】 液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。有醫(yī)療廢物遺撒泄露處理預(yù)案。使用后的內(nèi)鏡必須先用人工操作進(jìn)行水洗、酶洗（無論是軟式內(nèi)鏡或硬式內(nèi)鏡均需加酶清洗）內(nèi)鏡附件如活檢鉗、細(xì)胞刷等還需要在超聲波清洗器內(nèi)清洗510分鐘。消毒槽：在更換消毒劑時必須徹底刷洗。標(biāo)準(zhǔn)洗手方法：①取3～5ml洗手液/快速手消毒劑于手心，兩手心對搓。刷洗時，雙手稍抬高。使用過的一次性使用注射器、輸液器和輸血器等物品，應(yīng)分類放黃色垃圾袋，封口、貼標(biāo)簽，并由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的單位定點(diǎn)回收，集中處理，嚴(yán)禁出售給其他非法指定單位或隨意丟棄。G1型消毒劑濃度試紙：適用過氧乙酸、過氧化氫、氯制劑、二氧化氯等20500mg/L，不得超過1000mg/L；浸后片刻取出，半分鐘內(nèi)在自然光下與標(biāo)準(zhǔn)色塊比較。接觸粘膜的醫(yī)療用品，細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤20cfu/g或100cm178。護(hù)理部應(yīng)定時組織護(hù)士長分析討論護(hù)理不良事件的原因，并提出防范措施。護(hù)理部定期組織分析差錯事故發(fā)生的原因，提出防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理管理制度。護(hù)理醫(yī)療糾紛或事故處理流程：發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故情況調(diào)查報告解決途徑進(jìn)一步處理總結(jié)了解事件起因記錄投訴人姓名、聯(lián)系電話向病區(qū)護(hù)士長、科主任匯報溝通協(xié)商，取得投訴者理解必要時醫(yī)患雙方共同封存物品必要時請患者提供書面投訴材料病區(qū)護(hù)士長根據(jù)情節(jié)性向科護(hù)士長、護(hù)理部匯報涉及醫(yī)療及賠償，向醫(yī)患辦公室匯報夜間、節(jié)假日向夜查房護(hù)士長、總值班匯報爭取科內(nèi)解決投訴是由于護(hù)理人員的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)或管理不當(dāng)引起，立即向投訴者道歉取得諒解，采取積極補(bǔ)救措施。②在各種證件齊全的情況下，有醫(yī)院病案室人員、患者家屬雙方在場的情況下進(jìn)行病歷封存。嚴(yán)格執(zhí)行所有病人床旁交接班，搶救、危重、新入、手術(shù)、特殊檢查及突發(fā)病情變化者重點(diǎn)交接。新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料，申報成果獎。病房各類藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，確?；颊哂盟幇踩?。③申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會上總結(jié)、分析，并制定相應(yīng)的措施。將差錯事故發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意見上交護(hù)理部，不得延誤或隱瞞。采取自控監(jiān)測與抽查監(jiān)督監(jiān)測相結(jié)合，保存監(jiān)測資料，針對問題立即整改后復(fù)查。各種滅菌后的內(nèi)鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品。應(yīng)同時對消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。地面和物體表面應(yīng)保持清潔，當(dāng)遇到明顯污染時，應(yīng)及時進(jìn)行消毒處理，所用消毒劑應(yīng)符合國家相關(guān)要求。手消毒方法：快速手消毒液按洗手方法搓揉1～2分鐘。麻藥應(yīng)注明開啟日期與時間，開啟后使用時間，不得超過2小時，修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體，應(yīng)使用中效消毒劑消毒，有消毒滅菌效果監(jiān)測記錄。2%堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。不耐熱手術(shù)用品（導(dǎo)管、內(nèi)鏡）的滅菌：采用環(huán)氧乙烷滅菌、2%戊二醛、等離子體滅菌。職責(zé)明確，醫(yī)療廢物分類收集。重復(fù)使用后的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清潔，再進(jìn)行消毒或滅菌；其中被朊病毒、氣性壞疽和突發(fā)不明原因傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，醫(yī)務(wù)人員做好職業(yè)防護(hù)，使用后的醫(yī)療器械和物品應(yīng)遵循WS 。③醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達(dá)100%。根據(jù)手術(shù)方案，制定圍手術(shù)期護(hù)理方案及具體要求，對病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥護(hù)理，擬出需解決的問題，進(jìn)行分析、討論。應(yīng)邀護(hù)士應(yīng)為主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員，一般于２4小時內(nèi)完成，急會診時應(yīng)在會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。教學(xué)查房主要包括臨床護(hù)理教學(xué)計劃的組織與落實(shí)，對教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評價。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（4） 保持護(hù)理病歷的清潔、整齊、完整，防止涂改、污染、破損、撕毀、拆散、偽造、丟失。 急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。 （4） 交班報告由責(zé)任護(hù)士書寫，要求字跡工整、清晰，內(nèi)容簡明扼要，有連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語運(yùn)用規(guī)范。1防盜安全管理（1）囑患者妥善保管個人物品，盡可能不帶貴重物品住院。病房安全管理（1）病房及走道寬敞、明亮，提供足夠的照明設(shè)施，不堆放雜物，確保各通道通暢無阻。喂奶后嚴(yán)密觀察，防止嘔吐、溢奶引起窒息；進(jìn)食時防止新生兒哭鬧。高危藥品標(biāo)識醒目，按需保持一定基數(shù)，每班交接并簽名。若遇病人病情發(fā)生變化，應(yīng)就地?fù)尵?，在通知醫(yī)生的同時，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情及時測量生命體征，實(shí)施給氧、建立靜脈通道、心肺復(fù)蘇、吸痰、配血、止血等措施。（四）三級護(hù)理病情依據(jù)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。②病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者。分級方法：患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。⑦清點(diǎn)物品時，發(fā)生意見分歧應(yīng)立即請示由上級做出決定。D、三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。血袋送回輸血科，至少保留24小時。（2）取、發(fā)血查對制度①取血人必須為有資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生不能獨(dú)立取血。（5）對有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)核實(shí)后方可執(zhí)行。二、護(hù)理質(zhì)量管理制度護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部—片區(qū)—臨床科室三級控制和管理。都江堰市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理核心制度 護(hù)理部 2015年52 / 53護(hù)理核心制度一、護(hù)士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度…………………………………………2二、護(hù)理質(zhì)量管理制度…………………………………………………3三、查對制度……………………………………………………………3四、分級護(hù)理制度………………………………………………………11五、搶救工作制度………………………………………………………15六、 護(hù)理安全管理制度………………………………………………16七、 值班、交接班制度………………………………………………22八、 護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度……………………………24九、 醫(yī)囑執(zhí)行制度……………………………………………………25十、 護(hù)理查房制度……………………………………………………26十一、 護(hù)理會診制度 ……………………………………………28十二、 護(hù)理病例討論制度 ………………………………………29十三、 消毒滅菌隔離制度 ………………………………………30十四、 護(hù)理不良事件管理制度 …………………………………44十五、 護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 …………………………51一、護(hù)士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度（一）嚴(yán)格按照《中華人民共和國管理辦法》和《護(hù)士條例》執(zhí)行護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)管理。建立由主管院長任主任委員的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，質(zhì)量委員會成員負(fù)責(zé)制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案，并對全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。發(fā)藥、注射、輸液查對制度（1）發(fā)藥、注射、輸液等必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對一注意”。②取血時必須用清潔專業(yè)的恒溫取血箱。無菌物品查對制度使用無菌物品和一次性無菌用物時，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密、干燥、清潔，滅菌日期、有效期、滅菌效果指示卡是否達(dá)到要求。5）手術(shù)安全核查必須按照安全核查流程依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。⑧帶護(hù)生、進(jìn)修生上臺時，必須由帶教老師清點(diǎn)核對并負(fù)責(zé)。根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。③手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。護(hù)理要點(diǎn)①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化情況。危急重病人專人守護(hù)，并做到觀察細(xì)致，及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤，記錄完整，詳細(xì)交接病人病情、搶救經(jīng)過、用藥種類等。各科室的搶救室各種搶救設(shè)備、器械、物品禁止外借和挪用。④為新生兒蓋被時，切勿蓋住口鼻，以免窒息。（2）保持地面清潔、干燥，地面潮濕時有防滑標(biāo)識。（2）晚9~10時清點(diǎn)、勸導(dǎo)探視人員離開。進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書寫時須由帶教老師或護(hù)士長負(fù)責(zé)審簽。交、接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。（5） 護(hù)理病歷的書寫必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。醫(yī)師對新入院、轉(zhuǎn)入患者應(yīng)及時下達(dá)醫(yī)囑，手術(shù)和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，在醫(yī)囑單上以紅筆劃一橫線，以示截止，重開醫(yī)囑。（二）護(hù)理查房的時間：護(hù)理部組織全院每季度1次、科護(hù)士長組織片區(qū)每季度1次、護(hù)士長組織病房每月1次，節(jié)假日查房每日一次，夜班查房每日1次。２、疑難病例會診：經(jīng)過科內(nèi)、科間仍不能解決，需進(jìn)行院內(nèi)大會診時，由申請科室護(hù)士長上報護(hù)理部，由護(hù)理部組織進(jìn)行會診。 護(hù)理病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。包內(nèi)有化學(xué)指示卡，包外貼3M指示帶。耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。醫(yī)療廢物包裝物、容器標(biāo)識清楚。手術(shù)敷料的滅菌：首選壓力蒸汽滅菌，也可采用環(huán)氧乙烷滅菌；油紗布采用干熱滅菌（，160℃，2h）。非一次性使用的口圈：500mg/L的含氯消毒劑或2000mg/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘?？諝庀荆涸谟腥饲闆r下，可使用空氣動態(tài)消毒器、靜電吸附式空氣消毒器，關(guān)好室內(nèi)門窗，定時開機(jī)45分鐘，每天兩次。外科手消毒：新《消毒技術(shù)規(guī)范》中“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范”除了外科洗手消毒的泡手法，推薦使用涂抹法消毒。（九）一次性醫(yī)療用品用后處理醫(yī)院必須建立定點(diǎn)回收制度，設(shè)專人負(fù)責(zé)定點(diǎn)回收工作。③化學(xué)檢測：試紙法：嚴(yán)格按照檢測試紙的使用要求進(jìn)行監(jiān)測，如有效期、檢測濃度的范圍、試紙和溶液接觸時間等，注意干擾。必須每月進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。 檢測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB159821995），衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB159821995）。發(fā)生差錯事故后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降到最低的程度，指定熟悉全面情況的專人負(fù)責(zé)做好病人及家屬的思想工作。 護(hù)理部在接受投訴（意見）后應(yīng)立即填寫《投訴（意見）處理表》，并對問題著手調(diào)查研究、弄清事實(shí)，在拿出初步的應(yīng)對措施后，并上報行政辦公室。合同或者法律另有規(guī)定的除外。對停藥、轉(zhuǎn)出、出院患者及時辦理退藥。搶救儀器、設(shè)備要定期檢查，保證處于完好備用狀態(tài)，護(hù)理人員熟悉放置位置，熟練掌握各種搶救儀器的使用方法。若發(fā)生在節(jié)假日、周末或夜間，直接通知醫(yī)院總值班備案，協(xié)助處理。（四）醫(yī)療護(hù)理糾紛或事故處理程序當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故后，護(hù)理人員應(yīng)在積極參加搶救與護(hù)理的同事，及時向科主任、護(hù)士長匯報，爭取在科內(nèi)協(xié)調(diào)解決，并逐級上報。差錯事故及不良事件發(fā)生后，根據(jù)性質(zhì)及情節(jié)，分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，分析出現(xiàn)差錯的原因，提高認(rèn)識、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。護(hù)士長應(yīng)及時組織討論與總結(jié)，并上報護(hù)理部。②進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品必須無菌。ii四環(huán)177。凡參與一次性醫(yī)療用品處理的人員必須經(jīng)培訓(xùn)合格并加強(qiáng)個人防護(hù)。 ②先刷洗后消毒手臂法：首先取無菌刷蘸肥皂液，按以下順序無遺漏地刷洗手臂三遍，共約10min；先刷指尖、然后刷手、腕、前臂、肘部、上臂下1/2段，每遍3min，特別要刷盡甲溝、指間、腕部。（七）醫(yī)務(wù)人員手的清潔與消毒原則洗手指針：①接觸病人前后；②接觸病人周圍環(huán)境后③接觸血液、體液和被污染的物品后；④處理清潔或無菌物品前；⑤進(jìn)行無菌操作前后；⑥進(jìn)入和離開隔離病房穿脫隔離衣前后；⑦在同一病人身上，從污染操作轉(zhuǎn)為清潔操作之間；⑧戴手套之前，摘手套之后。吸引瓶、吸引管：清洗后，500mg/L的含氯消毒劑或者2000mg/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘，清洗槽、酶洗槽、沖洗槽:充分刷洗后，500mg/L的含氯消毒劑或者2000mg/L過氧乙酸擦拭。（四）內(nèi)鏡的消毒與滅菌原則內(nèi)窺鏡的外源性污染：新規(guī)范要求除支氣管鏡等檢查的病人術(shù)前進(jìn)行必要的篩查，明確為結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌特殊感染者，需要延長消毒時間外，一般患者不做篩查，但必須加強(qiáng)消毒，保證消毒質(zhì)量。