【正文】 試驗(yàn)結(jié)果記錄：陽(yáng)性以紅筆作“+”標(biāo)記；陰性以藍(lán)筆作“”標(biāo)記，并簽全名。查房時(shí)應(yīng)運(yùn)用護(hù)理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。（五）管理查房的資料歸護(hù)理部，業(yè)務(wù)查房資料歸業(yè)務(wù)管理檔案中，教學(xué)查房資料歸教學(xué)管理檔案中。必要時(shí)可攜帶病歷或陪同病人到院外會(huì)診，也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士做好記錄，寫(xiě)明討論意見(jiàn)及處理。十三、消毒滅菌隔離制度嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及《傳染病管理法》等法規(guī)，并達(dá)到以下要求：①凡進(jìn)入人體組織、器官的器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并達(dá)到以下要求：①制定有無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，護(hù)理人員嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行。無(wú)菌包一經(jīng)打開(kāi)不超過(guò)24小時(shí)；鋪無(wú)菌盤不超過(guò)4小時(shí)；無(wú)菌干罐持物鉗不超過(guò)4小時(shí)。醫(yī)療廢棄物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢棄物置銳器盒內(nèi)，標(biāo)識(shí)清楚、交接登記，密閉運(yùn)送、無(wú)害化處理。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器等首選等離子滅菌法，化學(xué)滅菌法可選用環(huán)氧乙烷滅菌等。甲醛不宜用于空氣的消毒。醫(yī)療廢物運(yùn)輸流程合理，醫(yī)療廢物交接登記制度健全，記錄完整。有基本器械洗滌設(shè)備和清洗質(zhì)量監(jiān)控制度。（四）內(nèi)鏡的消毒與滅菌原則內(nèi)窺鏡的外源性污染：新規(guī)范要求除支氣管鏡等檢查的病人術(shù)前進(jìn)行必要的篩查，明確為結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌特殊感染者，需要延長(zhǎng)消毒時(shí)間外，一般患者不做篩查，但必須加強(qiáng)消毒，保證消毒質(zhì)量。等離子體滅菌。吸引瓶、吸引管：清洗后，500mg/L的含氯消毒劑或者2000mg/L的過(guò)氧乙酸浸泡消毒30分鐘，清洗槽、酶洗槽、沖洗槽:充分刷洗后，500mg/L的含氯消毒劑或者2000mg/L過(guò)氧乙酸擦拭。不宜用甲醛熏蒸消毒室空氣。（七）醫(yī)務(wù)人員手的清潔與消毒原則洗手指針：①接觸病人前后；②接觸病人周圍環(huán)境后③接觸血液、體液和被污染的物品后；④處理清潔或無(wú)菌物品前；⑤進(jìn)行無(wú)菌操作前后；⑥進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房穿脫隔離衣前后；⑦在同一病人身上，從污染操作轉(zhuǎn)為清潔操作之間；⑧戴手套之前，摘手套之后。手的消毒指針：①接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物或其他可能污染的物品后。 ②先刷洗后消毒手臂法：首先取無(wú)菌刷蘸肥皂液，按以下順序無(wú)遺漏地刷洗手臂三遍，共約10min；先刷指尖、然后刷手、腕、前臂、肘部、上臂下1/2段，每遍3min，特別要刷盡甲溝、指間、腕部。當(dāng)?shù)孛媸艿交颊哐?、體液等明顯污染時(shí)，現(xiàn)用吸濕材料去除可見(jiàn)的污染物，再清潔和消毒。凡參與一次性醫(yī)療用品處理的人員必須經(jīng)培訓(xùn)合格并加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。ii四環(huán)177。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行BD試驗(yàn)。②進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品必須無(wú)菌。標(biāo)準(zhǔn)值為：透析液入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤200cfu/ml，出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤2000cfu/ml,并不得檢出致病微生物。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)組織討論與總結(jié)，并上報(bào)護(hù)理部。護(hù)理部每月對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行分析、登記、評(píng)價(jià)、提出意見(jiàn)。差錯(cuò)事故及不良事件發(fā)生后，根據(jù)性質(zhì)及情節(jié)，分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，分析出現(xiàn)差錯(cuò)的原因，提高認(rèn)識(shí)、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)?？苾?nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、提出整改措施。（四）醫(yī)療護(hù)理糾紛或事故處理程序當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故后，護(hù)理人員應(yīng)在積極參加搶救與護(hù)理的同事，及時(shí)向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，爭(zhēng)取在科內(nèi)協(xié)調(diào)解決，并逐級(jí)上報(bào)?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》中有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。若發(fā)生在節(jié)假日、周末或夜間，直接通知醫(yī)院總值班備案，協(xié)助處理。（六）醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)、事故防范措施護(hù)理人員應(yīng)不斷更新專業(yè)知識(shí)、努力提高專業(yè)技術(shù)水平，護(hù)理部定期進(jìn)行考核。搶救儀器、設(shè)備要定期檢查，保證處于完好備用狀態(tài)，護(hù)理人員熟悉放置位置，熟練掌握各種搶救儀器的使用方法。建立護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組，根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，制定管理制度。十五、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)：凡是近期在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)、在院內(nèi)尚未開(kāi)展和未使用的臨床護(hù)理新手段。對(duì)停藥、轉(zhuǎn)出、出院患者及時(shí)辦理退藥。②檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完善，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時(shí)記錄。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（五）糾紛病例的管理發(fā)生糾紛的病歷，醫(yī)院應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。 護(hù)理部在接受投訴（意見(jiàn)）后應(yīng)立即填寫(xiě)《投訴（意見(jiàn)）處理表》，并對(duì)問(wèn)題著手調(diào)查研究、弄清事實(shí)，在拿出初步的應(yīng)對(duì)措施后，并上報(bào)行政辦公室。 護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項(xiàng)記錄本、記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過(guò)及整改措施。發(fā)生差錯(cuò)事故后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害降到最低的程度，指定熟悉全面情況的專人負(fù)責(zé)做好病人及家屬的思想工作。護(hù)理不良事件發(fā)生后，組織各科有關(guān)人員進(jìn)行討論，確定缺陷性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)。 檢測(cè)方法見(jiàn)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB159821995），衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB159821995）。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。必須每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄。③化學(xué)檢測(cè)：試紙法：嚴(yán)格按照檢測(cè)試紙的使用要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如有效期、檢測(cè)濃度的范圍、試紙和溶液接觸時(shí)間等，注意干擾。一次性醫(yī)療廢物袋盛裝達(dá)3/4量時(shí)，應(yīng)封閉轉(zhuǎn)移醫(yī)療廢物，標(biāo)明日期、科室、類別、重量，并做好登記。（九）一次性醫(yī)療用品用后處理醫(yī)院必須建立定點(diǎn)回收制度，設(shè)專人負(fù)責(zé)定點(diǎn)回收工作。 ③消毒手、臂：雙手和前臂刷洗完畢，用無(wú)菌水沖洗干凈，待自然干或無(wú)菌擦手巾擦干后，將胍類（氯己定等）醇類（異丙醇或乙醇等）消毒液3ml~5ml涂擦于手和前臂，過(guò)1min左右即干，然后戴上滅菌手套。外科手消毒：新《消毒技術(shù)規(guī)范》中“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范”除了外科洗手消毒的泡手法，推薦使用涂抹法消毒。⑥雙手指尖互在掌心搓揉?？諝庀荆涸谟腥饲闆r下，可使用空氣動(dòng)態(tài)消毒器、靜電吸附式空氣消毒器，關(guān)好室內(nèi)門窗，定時(shí)開(kāi)機(jī)45分鐘，每天兩次。在無(wú)人情況下，關(guān)好室內(nèi)門窗，可使用臭氧消毒劑，紫外線消毒。非一次性使用的口圈：500mg/L的含氯消毒劑或2000mg/L的過(guò)氧乙酸浸泡消毒30分鐘。2℃ RH=60~80％,800mg/L,6小時(shí)。手術(shù)敷料的滅菌：首選壓力蒸汽滅菌，也可采用環(huán)氧乙烷滅菌；油紗布采用干熱滅菌（，160℃，2h）。下收下送車輛，潔污分開(kāi)，每日清洗消毒，分區(qū)存放。醫(yī)療廢物包裝物、容器標(biāo)識(shí)清楚。甲醛氣體滅菌參照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進(jìn)行終末處理。包內(nèi)有化學(xué)指示卡，包外貼3M指示帶。②各部門對(duì)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)有原始記錄。 護(hù)理病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。２、討論會(huì)由護(hù)理部主任或科室護(hù)士長(zhǎng)主持，分管床位護(hù)士匯報(bào)病人存在的護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問(wèn)題。２、疑難病例會(huì)診：經(jīng)過(guò)科內(nèi)、科間仍不能解決，需進(jìn)行院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，由申請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部組織進(jìn)行會(huì)診。在整改過(guò)程中，主持人應(yīng)為參加者提供參與的計(jì)劃及時(shí)間，使討論積極熱烈。（二）護(hù)理查房的時(shí)間：護(hù)理部組織全院每季度1次、科護(hù)士長(zhǎng)組織片區(qū)每季度1次、護(hù)士長(zhǎng)組織病房每月1次，節(jié)假日查房每日一次，夜班查房每日1次。護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時(shí)間標(biāo)記欄內(nèi)注明執(zhí)行的準(zhǔn)確時(shí)間并簽全名。醫(yī)師對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入患者應(yīng)及時(shí)下達(dá)醫(yī)囑，手術(shù)和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，在醫(yī)囑單上以紅筆劃一橫線，以示截止，重開(kāi)醫(yī)囑。（9） 患者及家屬不得隨意翻閱護(hù)理病歷，不得擅自將護(hù)理病歷帶出病房；因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病房時(shí)，應(yīng)由工作人員負(fù)責(zé)送至相關(guān)部門。（5） 護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由交班者負(fù)責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，則由接班者負(fù)責(zé)，做到交班本、護(hù)理記錄上要寫(xiě)清，口頭交代要講清，病員床旁要看清。交、接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書(shū)寫(xiě)時(shí)須由帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)審簽。（7）根據(jù)要求定期對(duì)壓力容器等進(jìn)行檢測(cè)盒校正，并留記錄備查七、值班、交接班制度（1） 護(hù)士必須實(shí)行班班交接，值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，服從護(hù)士長(zhǎng)安排，嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行。（2）晚9~10時(shí)清點(diǎn)、勸導(dǎo)探視人員離開(kāi)。（5）對(duì)患者定期進(jìn)行防火安全教育及火災(zāi)自救演練。（2）保持地面清潔、干燥，地面潮濕時(shí)有防滑標(biāo)識(shí)。③嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真落實(shí)“三不交接”：手術(shù)未結(jié)束前不交接，器械、縫針、敷料等用品數(shù)目不清不交接，危重患者搶救時(shí)不交接。④為新生兒蓋被時(shí)，切勿蓋住口鼻，以免窒息。②床旁桌上及娛樂(lè)室內(nèi)禁止放熱水器，不得將熱水、熱飯、熱湯等在無(wú)人看護(hù)時(shí)置于病房?jī)?nèi)，工作人員使用注射器、刀剪等銳器后，不得遺留在病房?jī)?nèi)；藥品、清潔劑、消毒劑、殺蟲(chóng)劑等須妥善保管。各科室的搶救室各種搶救設(shè)備、器械、物品禁止外借和挪用。病歷、搶救記錄等要實(shí)事求是、準(zhǔn)確、及時(shí)書(shū)寫(xiě)，妥善保管，以利保留法律依據(jù)。危急重病人專人守護(hù)，并做到觀察細(xì)致，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無(wú)誤，記錄完整，詳細(xì)交接病人病情、搶救經(jīng)過(guò)、用藥種類等。定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，提高搶救意識(shí)和搶救水平。護(hù)理要點(diǎn)①每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化情況。③病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。③手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。備齊搶救用物，如負(fù)壓吸引、除顫儀、搶救車等。根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。（4）手術(shù)標(biāo)本的核對(duì)手術(shù)取下的標(biāo)本，洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)后，由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)病理檢驗(yàn)單送檢，并進(jìn)行登記與交接。⑧帶護(hù)生、進(jìn)修生上臺(tái)時(shí)，必須由帶教老師清點(diǎn)核對(duì)并負(fù)責(zé)。③清點(diǎn)時(shí)兩人必須確實(shí)看清物品（實(shí)物），唱點(diǎn)。5）手術(shù)安全核查必須按照安全核查流程依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。② 患者進(jìn)入手術(shù)室后：1）必須由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查工作。無(wú)菌物品查對(duì)制度使用無(wú)菌物品和一次性無(wú)菌用物時(shí)，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密、干燥、清潔，滅菌日期、有效期、滅菌效果指示卡是否達(dá)到要求。⑦取血過(guò)程中一定要輕拿清放，避免劇烈震蕩，特別是冰凍血液成分，以免引起纖維蛋白析出，紅細(xì)胞大量溶解。②取血時(shí)必須用清潔專業(yè)的恒溫取血箱。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。發(fā)藥、注射、輸液查對(duì)制度（1）發(fā)藥、注射、輸液等必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對(duì)一注意”。護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，必須經(jīng)指定護(hù)士進(jìn)行查對(duì)并簽名。建立由主管院長(zhǎng)任主任委員的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，質(zhì)量委員會(huì)成員負(fù)責(zé)制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案，并對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。護(hù)士變更注冊(cè)①護(hù)士變更注冊(cè)需符合護(hù)士注冊(cè)的條件。都江堰市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理核心制度 護(hù)理部 2015年52 / 53護(hù)理核心制度一、護(hù)士注冊(cè)、執(zhí)業(yè)管理制度…………………………………………2二、護(hù)理質(zhì)量管理制度…………………………………………………3三、查對(duì)制度……………………………………………………………3四、分級(jí)護(hù)理制度………………………………………………………11五、搶救工作制度………………………………………………………15六、 護(hù)理安全管理制度………………………………………………16七、 值班、交接班制度………………………………………………22八、 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)與醫(yī)療文件管理制度……………………………24九、 醫(yī)囑執(zhí)行制度……………………………………………………25十、 護(hù)理查房制度………………………………………………