【正文】 囑由執(zhí)行護士在電子長期醫(yī)囑相應欄內(nèi)校對執(zhí)行時間并簽名。（12） 患者及家屬提出封存病歷時，醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予患者或家屬。病房交班報告本由病室保存，保存期限2年。 各種交接班均應進行床旁、口頭及書面交班。白班須為夜班做好物資準備，以利夜班工作。 （5） 交班的種類 集體交接班 （1） 早晨集體交接班應認真聽取夜班交班，全面了解本病區(qū)病人情況，重點病人交接內(nèi)容描述清楚。 （2） 值班護士應掌握病室動態(tài)，嚴密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、危重、術(shù)后病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認真作好護理記錄。（2）正確使用和定期維護醫(yī)療設備、通風裝置、水處理裝置、清洗消毒設備、滅菌設備、封口機等，工作完畢及時關閉醫(yī)療設備的電源，并注意用電、用氣、用火安全。1用氧安全管理（1）用氧做到“四防”，即：防震、防火、防熱、防油，標識明顯。防火安全管理（1）科室禁止吸煙，有禁煙標識。危重、急診患者的接送應有經(jīng)管醫(yī)師陪同；手術(shù)結(jié)束后，護送患者至麻醉復蘇室或病區(qū)／科室，與當班護士詳細交接，并做好交接記錄。B、嚴格執(zhí)行麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，麻醉師、護士、醫(yī)師三方對患者身份、手術(shù)部位等三方核對、簽名制度。（4） 新生兒安全管理① 落實新生兒識別和常規(guī)檢查工作。患者安全管理（1） 評估患者安全危險因素，向患者、家屬及陪人做好安全教育工作。安全管理有專人負責，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時報告，并積極采取措施及時處理。預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。保證急救用品的性能良好，隨時備用。④根據(jù)患者病情，實施臨證（癥）施護。③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。②根據(jù)患者病情，測量生命體征。④根據(jù)患者病情，臨證（癥）實施基礎護理、?？谱o理和中醫(yī)辨證護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施，保證患者安全，防止護理并發(fā)癥的發(fā)生。（一）特級護理病情依據(jù)①維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者。③發(fā)器械包時，要查對名稱、數(shù)量、消毒日期及滅菌指示劑。⑾一例手術(shù)兩次清點物品時要求：1）食管手術(shù)關膈肌，關胸時均應全部清點。包括切下來的臟器。（2）查對無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。4）實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：A、麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。②消毒供應中心發(fā)放一次性無菌物品的記錄應具有可追溯性。（3）輸血過程查對制度①輸血前血液及用物查對：須經(jīng)2名醫(yī)護人員仔細進行“三查八對”。八對：對患者門急診病室及床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型、血液有效期、血液種類及劑量。輸血查對制度（1）抽血查對制度①認真核對電腦醫(yī)囑與患者化驗單上的床號、姓名、性別、年齡、住院號及檢查項目。③一注意：注意用藥后的反應。單線班處理的醫(yī)囑由下一班負責查對。質(zhì)控小組分組按每月、雙月、季度、半年的頻率，依據(jù)檢查—記錄—評價—追溯的程序?qū)Ω骺剖疫M行質(zhì)控，運用PDCA管理工具對質(zhì)控重點問題進行分析、改進。延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊有效期為5年①從事護理工作的注冊護理人員。（四）未取得護士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護理工作。（五）護士注冊管理：申請護士注冊，應當具備下列條件①具有完全民事行為能力。②自覺遵守《護士條例》有關規(guī)定。有月、季、年質(zhì)量講評及信息反饋、整改措施，護理部每月、半年、年度以質(zhì)控通報和講評的形式向全院通報檢查結(jié)果。（2）打印、轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后，應雙人核對并雙簽名。（2）備藥時要檢查藥品有效期及藥品質(zhì)量，如藥品過期、標簽不清晰、水（片）劑變質(zhì)、安瓿及注射液瓶有裂縫、密封鋁蓋松動、注射液瓶（袋）漏水、藥液渾濁和有絮狀物，產(chǎn)品批號不符合要求等，均不得使用。②抽血時要有2名護士核對姓名、年齡無誤后方可執(zhí)行（僅1名護士當班時，與值班醫(yī)師共同核對）。④ 取血人與發(fā)血人必須仔細共同核對配血報告單與血袋的血袋號、血型、血品種、血量、效期無誤、血袋外觀無異常。檢查所用的輸血器是否在有效期內(nèi)。記錄內(nèi)容包括物品出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。B、手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確定風險預警等內(nèi)容。（3）手術(shù)物品清點查對制度①所有手術(shù)均應清點物品，并記錄。⑤使用清點過的物品如發(fā)現(xiàn)異常（重疊、少帶、物品不完整），應立即通報及時處理。2）雙切口手術(shù)，一側(cè)手術(shù)完后常規(guī)清點，做另一側(cè)重新清點。④收回器械包時，要查對數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。②病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者。⑤保持患者的舒適和功能體位。③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。④根據(jù)患者病情，臨證（癥）實施護理措施和安全措施。⑤通過文字、圖片、語言、動作提供膳食、用藥、情志護理等個性化的健康指導。各種急救藥品、器材及物品應做到：五定（定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修）三無（無過期、無失效、無變質(zhì)）、二及時（及時檢查、及時補充）、一專（專人管理）, 每班交接，認真記錄。如需外出檢查，必須有醫(yī)護人員陪同。嚴格執(zhí)行交接班制度、不良事件登記報告制度與分級護理制度，按時巡視病房，認真觀察病情變化。（2） 危重、昏迷、兒童、老年、意識障礙、躁動等患者，設警示牌、床旁加護欄等，落實床邊安全護理措施，防止墜床、跌倒、燙傷、誤吸、導管脫出等意外事件發(fā)生，定時翻身，防止壓瘡。新生兒出生后抱給產(chǎn)婦看性別，如有畸形和異常特征向家屬交待清楚，做好詳細記錄；將新生兒腳印及母親大拇指印各一只印于新生兒記錄單上，新生兒系有注明產(chǎn)婦床號、姓名和新生兒性別的腕（腳）帶和胸卡（信息卡），胸卡還應標明新生兒出生時間、體重、身長；及時填寫產(chǎn)時記錄及新生兒出生證明。C、手術(shù)前，在手術(shù)患者或其他法定代理人參與下認定手術(shù)部位，由手術(shù)醫(yī)師將手術(shù)患者的身體切口位置用龍膽紫液或黑色油彩筆標注。⑤嚴格執(zhí)行手術(shù)護理技術(shù)操作規(guī)程。禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。（2）氧氣房上鎖，做好交接工作。（3）認真做好一次性使用無菌物品的監(jiān)測工作：證件齊全，每批均有無菌試驗和熱源反應試驗的監(jiān)測報告（可由藥監(jiān)部門或廠家提供）。 （6） 交接班內(nèi)容 交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)及新入院、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、輸血、病情變化及思想情緒波動的病人等情況及病室管理中應注意的問題。 每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫(yī)囑執(zhí)行單、危重病人護理記錄單，并進行床旁交接班。八、護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度（1） 護理文件書寫嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行單由病室保存，期限為2年。九、醫(yī)囑執(zhí)行制度（1） 基本要求 醫(yī)囑由醫(yī)師下達，護士執(zhí)行醫(yī)囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執(zhí)行查對制度。 長期備用醫(yī)囑（PRN）：每次執(zhí)行時應由醫(yī)師在電子病歷臨時醫(yī)囑欄內(nèi)記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑欄上校對執(zhí)行時間并簽名。（一）護理查房種類：護理查房包括管理查房、業(yè)務查房、教學查房。（四）查房程序：護理查房前由護士長或教學組長及查房主持人選擇合適的病例。（一）護理會診范圍：重癥病人的護理、急救病人的搶救與配合、危急重中醫(yī)專病的辯證施護以及中醫(yī)護理技術(shù)操作和應用；氣道護理與呼吸機的管理；各類導管的護理；院內(nèi)感染問題；各種造口的護理；并發(fā)癥的護理；本專科不能解決的護理問題等。申請科室會診后，必須認真組織實施，護理部對會診質(zhì)量進行監(jiān)控。２、討論重大搶救、死亡病例：參加搶救的護士，要匯報搶救的經(jīng)過，護士長或主管護師就搶救配合、病情觀察、基礎護理、護理記錄等方面進行綜合分析，并結(jié)合病人情況，總結(jié)護理實踐的成功經(jīng)驗，找出不足之處，提出改進措施，不斷提高護理實踐能力。③各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人一用一滅菌”。③有手衛(wèi)生規(guī)范并對護理人員進行培訓。協(xié)助醫(yī)院感染管理科進行各項監(jiān)測，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時分析、整改，并有記錄。生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)。醫(yī)療機構(gòu)消毒工作中私用的消毒產(chǎn)品應經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或符合相應標準技術(shù)規(guī)范，并應遵循批準使用的范圍、方法和注意事項。濕化液應用滅菌水，每日一換。（二）消毒供應中心管理消毒供應中心衛(wèi)生建筑布局合理：嚴格劃分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)，區(qū)域間有實際屏障，物品由污到潔，不交叉，不逆行。有衛(wèi)生合格證。硬式內(nèi)鏡的管腔清洗應當使用高壓水槍徹底沖洗，可拆卸的部分必須拆開清洗，并用超聲波清洗器清洗510分鐘。需消毒的內(nèi)鏡及附件:凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡，喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等應嚴格消毒登記，消毒方法：2%堿性戊二醛，胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；結(jié)核桿菌、其分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。使用半自動內(nèi)鏡消毒鏡，要嚴格消毒操作規(guī)程，并按規(guī)定定期監(jiān)測消毒效果。使用后器械應加酶清洗，取締生銹手術(shù)器械。②雙手指交叉，手心對手背彼此對搓。③離開感染性疾病病區(qū)、病房前。每遍刷完用流水沖凈。當受到明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，然后再清潔和消毒。一次性使用輸液器（袋）用后，應放入專用收集袋交檢驗科統(tǒng)一保存后處理。使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物和化學監(jiān)測。Iii3M戊二醛監(jiān)測卡：浸入后立即取出，最好不超過3秒；取出后應用濾紙吸掉多余溶液；觀察38分鐘（白 亮黃色）。環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。；致病性微生物不得檢出。應每月對手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房/室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。發(fā)生缺陷后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于缺陷造成的不良后果。各科室建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當事人及處理均需詳細登記。發(fā)生護理不良事件的單位或個人，有意隱瞞，不按規(guī)定報告，事后經(jīng)領導或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予嚴肅處理。 ①當事人認真做出書面檢查，并在護理部備案。原因在投訴者：加強溝通，消除誤會科內(nèi)解決不下，交醫(yī)患辦公室進一步協(xié)調(diào)存在護理缺陷，按護理缺陷流程處理事后處理：科室組織護士討論，判定相關制度，分析投訴環(huán)節(jié)及原因，提出有效整改措施，避免類似時間再次發(fā)生。申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。③特殊情況時需要由醫(yī)務人員將原始病歷送至病案室。進行各項護理操作均需履行告知制度，對藥敏試驗，約束，尿管、胃管等各管道的植入等操作需簽訂知情同意書。按有關規(guī)定使用一次性物品，并定期檢查，防止過期、包裝破裂、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。批準后的新業(yè)務新技術(shù)必須按計劃實施；實施前后要遵守操作規(guī)程，告知病人并取得同意，保證病人安全，并有記錄。建立新的護理常規(guī)和操作規(guī)程等。1住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。進行無菌技術(shù)操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。④封存方法：將病歷裝入文件袋內(nèi)，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時、分，由雙方簽字。死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。備注：當發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故時，當事人可暫時回避，避免雙方正面沖突，由接待者穩(wěn)定投訴者的情緒。③根據(jù)情節(jié)嚴重程度扣罰當月崗位績效。 護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳述自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。嚴格執(zhí)行護理差錯事故及不良事件報告制度，事件發(fā)生后，責任人應立即報告護士長，發(fā)生嚴重護理差錯事故時由護士長立即口頭報科主任、科護士長、護理部及院部，24小時內(nèi)上報書面材料。如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領導或他人發(fā)現(xiàn)者，將按情節(jié)輕重給予處分。平時一般科室應每月對室內(nèi)空氣、醫(yī)護人員手衛(wèi)生學監(jiān)測。；致病性微生物不得檢出。各種消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡）及其他消毒物品，應每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病性微生物。強生適滴TM活戊二