【正文】 ，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。（三）討論目的：分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。（四）討論情況記入病歷。三、疑難病例討論會(huì)：（一）凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，（二）認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。①記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏。(四)臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，摘要?dú)w入病歷內(nèi)容。十一、其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。收器械包時(shí)：查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高頻治療時(shí)：并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。治療時(shí)：查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。制片時(shí)：查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)：查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。（六）對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一核查。同時(shí)要知道患者是否有已知的藥物過敏。（四）給藥前： ①注意詢問有無過敏史；②使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對； ③靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫； ④給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。查對制度一、臨床科室（一）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)：應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。四、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。三、轉(zhuǎn)診護(hù)送 較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)征求患者及其家屬意見，派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。（二）本科病人因他科疾病轉(zhuǎn)診，而未請他科?？漆t(yī)師會(huì)診者。③搶救及危重病人須及時(shí)轉(zhuǎn)入，確有困難時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部協(xié)調(diào)解決。會(huì)診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)，對疑難病例、診斷不清或處理有困難時(shí)，須及時(shí)請本科上級醫(yī)師協(xié)助會(huì)診。，須由申請會(huì)診科室的科室主任(或副主任醫(yī)師)同意。⑤會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)主持，科主任或受委托的副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師陪同，主管醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作，并做好會(huì)診記錄。由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。應(yīng)邀醫(yī)師在兩天（48小時(shí)）內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。（三）住院醫(yī)師查房：、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員； ，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見； ；； ；、護(hù)理、生活等方面的意見。②主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。四、認(rèn)真評估，把握轉(zhuǎn)診首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，可由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。二、多科會(huì)診救治：（一）診斷為非本科疾患，需請其它科會(huì)診。六、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理（一）用《診療常規(guī)》指導(dǎo)診療工作；（一）用“臨床路徑”，規(guī)范診療行為。二、制定質(zhì)量管理方案質(zhì)量管理方案內(nèi)容包括：本科質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等。第一篇：核心制度醫(yī)院核心制度值班、交接班制度 會(huì)診制度手術(shù)前審批制度 術(shù)前討論制度差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度 查對制度轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 疑難病例討論制度 死亡病例討論制度 病歷書寫制度查房制度醫(yī)囑制度首診首科負(fù)責(zé)制度 傳染病登記報(bào)告制度第二篇：核心制度(修訂)醫(yī)療核心制度目錄 、轉(zhuǎn)科制度 、交接班制度、（有創(chuàng)操作）分級管理規(guī)范 醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、院、科二級醫(yī)療質(zhì)量體系：（一）院級質(zhì)控職能部門：由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科行使院級質(zhì)控職能，對臨床醫(yī)技科室進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督。三、落實(shí)醫(yī)療核心制度在病歷質(zhì)量中的管理 重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。七、建立不良醫(yī)療事件報(bào)告及質(zhì)詢制度（一）鼓勵(lì)不良事件報(bào)告（二）質(zhì)詢、分析不良事件發(fā)生的原因，促進(jìn)對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)。請會(huì)診前須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。（三）被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。（五）復(fù)合傷救治：復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。五、罰則凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。護(hù)士長組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。二、查房的內(nèi)容：（一）科主任、主任醫(yī)師查房： ；、重危病員的診斷、治療計(jì)劃； ； 、病歷、護(hù)理質(zhì)量； 、護(hù)士對診療護(hù)理的意見； 。（四）院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門查房醫(yī)院主管或分管業(yè)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、護(hù)理、院感科室主任每月參加1次各科查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，主管醫(yī)師與?？漆t(yī)師溝通后可到?？茩z查。①由主管科室主任提出，醫(yī)務(wù)科審批；②醫(yī)務(wù)科聯(lián)系院外會(huì)診專家，通知有關(guān)人員參加并主持會(huì)診； ③經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。（二）會(huì)診申請?zhí)顚? ，住院醫(yī)師填寫會(huì)診單；，簡要重點(diǎn)描述病人的病情及診療情況、申請會(huì)診的理由和目的，申請時(shí)間具體到日。由三線醫(yī)師或上級醫(yī)師（副主任以上醫(yī)師或科主任）及時(shí)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)須有申請科室醫(yī)師陪同、介紹病情。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度一、因限于我院技術(shù)和設(shè)備條件不能診治需轉(zhuǎn)院的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出并填寫“豐都縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診申請表”及“豐都縣醫(yī)療保險(xiǎn)局參保病人轉(zhuǎn)診住院審批表”，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。（三）門診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)診申請而未經(jīng)住院部專科醫(yī)師會(huì)診者（皮膚、口腔科除外）。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：三查： ①擺藥后查；②服藥、注射、處置前查； ③服藥、注射處置后查。（五）輸血前：需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。（三）手術(shù)切皮前：實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。三、藥房（一）配方時(shí)：查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。（二）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。檢驗(yàn)后：查對目的、結(jié)果。診斷時(shí)：查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。使用造影劑時(shí)：應(yīng)查對病人對造影劑過敏 發(fā)報(bào)告時(shí)：查對科別、病房。針刺治療前：檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）(一)(二)(三)檢查時(shí)：查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。病例討論制度一、臨床病例（臨床病理）討論(一)臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行，包括病理室，稱“臨床病理討論會(huì)”。二、出院病例討論（一）每月定期舉行１次出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。②是否按規(guī)律順序排列。四、術(shù)前病例討論會(huì)：（一）對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。（五）一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。（四）記錄：要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。（三）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。（六）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。二、護(hù)士值班與交接班：（一）病房護(hù)士實(shí)行三班輪流值班。、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)； 、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況； ；、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。三、藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室： 值班人員應(yīng)完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。二、報(bào)告重點(diǎn)內(nèi)容（一）醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)；（二）輸血反應(yīng)及輸血感染疾??；（三）藥物不良反應(yīng)；（四）醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測、報(bào)告、登記、處理制度。（二）緊急情況應(yīng)當(dāng)即決定或請示相應(yīng)部門、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助緊急處理。（四）發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，當(dāng)事人應(yīng)首先報(bào)告科主任、護(hù)士長、專業(yè)組上級醫(yī)師，由科主任、護(hù)士長報(bào)總值班、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科或分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)于12 小時(shí)內(nèi)向豐都縣衛(wèi)生局醫(yī)政科報(bào)告。（四）對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。二、各科擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)須報(bào)經(jīng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部審批后方能實(shí)施開展，要求：（一）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)須與我院的等級、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)；（二）有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施及確保病人安全的方案；（三）當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理規(guī)范第一章 總則第一條 為加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用管理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)各外科科室和醫(yī)師的手術(shù)管理，制定本制度。第三章 手術(shù)醫(yī)師分級及技術(shù)準(zhǔn)入第五條 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者，可主持三級手術(shù)。(四)主任醫(yī)師受聘主任醫(yī)師崗位工作者，可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。（三）重新準(zhǔn)入：對取消資格者，當(dāng)其在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時(shí)，再次經(jīng)評定獲得資格準(zhǔn)入。三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。重大、疑難、致殘手術(shù)。（三）急診手術(shù)審批一般急診，預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)；手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請示。（四）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。對重大涉及生命安全、社會(huì)環(huán)境和社會(huì)倫理學(xué)等的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。審批者應(yīng)按手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)審批，特殊情況經(jīng)科主任批準(zhǔn)，可將手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)的檔次提高或降低。第九條 手術(shù)前,負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫好手術(shù)知情同意書,患者填寫委托書者,可由被委托人簽署。此類手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論,由科主任或主任（副)醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加。第十四條 術(shù)前麻醉師必須檢查手術(shù)患者,如術(shù)前準(zhǔn)備不符合麻醉要求,麻醉師有權(quán)決定延期手術(shù)。第十八條 手術(shù)中,術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。第十九條 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止差錯(cuò)事故。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)開好術(shù)后醫(yī)囑,并向病房值班人員交待注意事項(xiàng)。二、上述診治活動(dòng)需要外請專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。五、上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。（1）患者入院不足24小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成入出院記錄；（2）患者入院不足24小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。主要記錄與本次疾病相關(guān)的情況。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。三、病程記錄（一）概念首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。（二）病程記錄書寫基本要求：：應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。：是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（3）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（2）術(shù)前討論記錄：中等以上的手術(shù)應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成討論，并有記錄。（5）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。（7）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。出院記錄：（1）內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點(diǎn)摘錄。（2）特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。③對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48 小時(shí)有分析記錄 ④對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄。（四）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。（五）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。分級護(hù)理指導(dǎo)原則一、分級護(hù)理：是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)