【正文】 科上級醫(yī)師協(xié)助會診。⑤會診時由醫(yī)務(wù)科或分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導主持，科主任或受委托的副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師陪同，主管醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準備工作，并做好會診記錄。應(yīng)邀醫(yī)師在兩天（48小時）內(nèi)完成，并寫會診記錄。②主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。四、認真評估，把握轉(zhuǎn)診首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，可由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)務(wù)科或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。六、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理（一）用《診療常規(guī)》指導診療工作；（一）用“臨床路徑”，規(guī)范診療行為。第一篇：核心制度醫(yī)院核心制度值班、交接班制度 會診制度手術(shù)前審批制度 術(shù)前討論制度差錯事故登記報告處理制度 查對制度轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 疑難病例討論制度 死亡病例討論制度 病歷書寫制度查房制度醫(yī)囑制度首診首科負責制度 傳染病登記報告制度第二篇：核心制度(修訂)醫(yī)療核心制度目錄 、轉(zhuǎn)科制度 、交接班制度、（有創(chuàng)操作）分級管理規(guī)范 醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、院、科二級醫(yī)療質(zhì)量體系：（一）院級質(zhì)控職能部門：由醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科行使院級質(zhì)控職能，對臨床醫(yī)技科室進行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督。七、建立不良醫(yī)療事件報告及質(zhì)詢制度（一）鼓勵不良事件報告（二）質(zhì)詢、分析不良事件發(fā)生的原因，促進對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進。（三）被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。五、罰則凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。二、查房的內(nèi)容：（一）科主任、主任醫(yī)師查房： ；、重危病員的診斷、治療計劃； ； 、病歷、護理質(zhì)量； 、護士對診療護理的意見； 。如需?？茣\的輕病員，主管醫(yī)師與?？漆t(yī)師溝通后可到?？茩z查。（二）會診申請?zhí)顚? ，住院醫(yī)師填寫會診單；，簡要重點描述病人的病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請時間具體到日。會診時須有申請科室醫(yī)師陪同、介紹病情。（三）門診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)診申請而未經(jīng)住院部?？漆t(yī)師會診者（皮膚、口腔科除外）。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。（五）輸血前：需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。三、藥房（一）配方時：查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。檢驗后：查對目的、結(jié)果。使用造影劑時：應(yīng)查對病人對造影劑過敏 發(fā)報告時：查對科別、病房。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）(一)(二)(三)檢查時：查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。二、出院病例討論（一）每月定期舉行１次出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。四、術(shù)前病例討論會：（一）對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。（四）記錄：要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。（六）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)； 、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況； ；、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。二、報告重點內(nèi)容（一）醫(yī)療及護理差錯；（二）輸血反應(yīng)及輸血感染疾病；（三）藥物不良反應(yīng)；（四）醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。（四）發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，當事人應(yīng)首先報告科主任、護士長、專業(yè)組上級醫(yī)師，由科主任、護士長報總值班、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科或分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導，醫(yī)務(wù)科應(yīng)于12 小時內(nèi)向豐都縣衛(wèi)生局醫(yī)政科報告。二、各科擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)須報經(jīng)醫(yī)務(wù)科、護理部審批后方能實施開展，要求：（一）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)須與我院的等級、功能任務(wù)、核準的診療科目相適應(yīng)；（二）有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施及確保病人安全的方案；（三）當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當中止此項技術(shù)。第三章 手術(shù)醫(yī)師分級及技術(shù)準入第五條 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者，可主持三級手術(shù)。（三）重新準入：對取消資格者，當其在上級醫(yī)師指導下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時，再次經(jīng)評定獲得資格準入。重大、疑難、致殘手術(shù)。（四）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。審批者應(yīng)按手術(shù)分級標準審批，特殊情況經(jīng)科主任批準，可將手術(shù)分級標準的檔次提高或降低。此類手術(shù)必須進行術(shù)前討論,由科主任或主任（副)醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士長及有關(guān)人員參加。第十八條 手術(shù)中,術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)開好術(shù)后醫(yī)囑,并向病房值班人員交待注意事項。五、上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。（二）病程記錄書寫基本要求：：應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。：是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（2）術(shù)前討論記錄：中等以上的手術(shù)應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完成討論，并有記錄。（7）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。出院記錄：（1）內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。③對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報告后48 小時有分析記錄 ④對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗“危急值報告”結(jié)果，收到后有分析記錄。（五）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。分級護理指導原則一、分級護理：是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。（二）特級護理護理要點：嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。四、對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)科、院總值班、分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導批準。九、死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。2011患者安全目標目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性 措施：、護理部、臨床、醫(yī)技科室共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 措施：。3.“危急值”項目包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。(3)對危重病人應(yīng)隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。3住院醫(yī)師查房制度(1)對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。2對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)辦組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，醫(yī)務(wù)辦派人參加。2搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導，迅速予以解決。申請會診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準備，如化驗、X光片等相關(guān)資料，填好會診申請單。申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室。會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達申請科室進行會診。經(jīng)醫(yī)務(wù)辦與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負責安排接待事宜。如遇疑難問題或病情復雜時，應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)辦并進一步選派專家協(xié)助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。3藥房（1）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。(5)發(fā)報告時，查對科別、病房。8各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室（1）各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。5病歷由實習醫(yī)師負責書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。9科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細記錄。14出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當日完成。每次晨會不得超過半小時。(4)醫(yī)師交班時，應(yīng)寫好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。(3)一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。7醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦職責:(1)醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負責組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準入工作，制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實施。10申報醫(yī)療新技術(shù)成果獎：(1)申報科室于年底將所開展的新技術(shù)、新項目進行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新項目評選申請表，上報醫(yī)務(wù)辦參加醫(yī)院評比。(2)醫(yī)務(wù)辦每年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。(3)醫(yī)務(wù)辦組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)改辦等職能部門，參照省內(nèi)或國內(nèi)同級醫(yī)院收費標準，填寫收費標準申報表上報物價局。5醫(yī)院由醫(yī)務(wù)辦牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會（由醫(yī)院主要專家組成）及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專家35人組成），全面負責新技術(shù)項目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。(6)白班護士交班前應(yīng)準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。10手術(shù)病人的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。6再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。（3）高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。(2)制度片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量。4輸血科（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。1申請會診科室應(yīng)嚴格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。主治醫(yī)師報告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄。(4)院內(nèi)大會診疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷會診單上。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。3醫(yī)護人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護士復述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。死亡病例討論必須明確以下問題：(1)死亡原因。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及有關(guān)人員參加。(3)及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。(5)疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排教授查房。目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 措施：、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 ，與服務(wù)對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為1：）目標八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 措施： 目標九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 措施：（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進目標十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全 措施：，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇 ，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性、投訴的方式及途徑第三篇：核心制度一、首診負責制度1首診負責是指二、首問負責制度1首問負責是指手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，