【正文】 第一篇：核心制度醫(yī)院核心制度值班、交接班制度 會診制度手術前審批制度 術前討論制度差錯事故登記報告處理制度 查對制度轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 疑難病例討論制度 死亡病例討論制度 病歷書寫制度查房制度醫(yī)囑制度首診首科負責制度 傳染病登記報告制度第二篇：核心制度(修訂)醫(yī)療核心制度目錄 、轉(zhuǎn)科制度 、交接班制度、（有創(chuàng)操作）分級管理規(guī)范 醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、院、科二級醫(yī)療質(zhì)量體系：（一）院級質(zhì)控職能部門：由醫(yī)務科、護理部、院感科行使院級質(zhì)控職能，對臨床醫(yī)技科室進行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督。（二）科級質(zhì)控：科室主任、護士長、質(zhì)控員，行使科級質(zhì)控職能，全面負責本科醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（三）院級質(zhì)控組織：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。二、制定質(zhì)量管理方案質(zhì)量管理方案內(nèi)容包括：本科質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。三、落實醫(yī)療核心制度在病歷質(zhì)量中的管理 重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。四、落實員工質(zhì)量、安全教育、培訓（一）進行全員質(zhì)量和安全教育，樹立質(zhì)量、安全意識；（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；（三）醫(yī)務人員“三基”（基礎理論、基本知識、基本技能）訓練人人達標。五、質(zhì)量管理方案落實及結果考核（一）各級質(zhì)管組織通過檢查、分析、評價、反饋等措施形成質(zhì)控報告，定期、逐級上報；（二）考核：每月醫(yī)療質(zhì)量與安全評價結果，納入科室中干、員工績效評價及科室目標考核。六、加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理（一）用《診療常規(guī)》指導診療工作；（一）用“臨床路徑”，規(guī)范診療行為。七、建立不良醫(yī)療事件報告及質(zhì)詢制度（一）鼓勵不良事件報告（二）質(zhì)詢、分析不良事件發(fā)生的原因，促進對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進。首診負責制一、首診：病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、初步診斷與處理，并書寫病歷。詳細登記門診日志，注明病人的去向或轉(zhuǎn)歸備查。二、多科會診救治：（一）診斷為非本科疾患，需請其它科會診。請會診前須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。（二）若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。（三）被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。（四）會診意見執(zhí)行：兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)務科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。（五）復合傷救治：復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。三、暢通首診綠色通道先救先治后補手續(xù)：醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。四、認真評估，把握轉(zhuǎn)診首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，可由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)務科或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。五、罰則凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。查房制度一、查房基本要求（一）參加人員：科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加。（二）查房頻次：科主任、主任醫(yī)師查房每周１—２次；主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行；住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結合實際教學。（三）查房程序：查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責：①經(jīng)治的住院醫(yī)師：報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。②主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。二、查房的內(nèi)容：（一）科主任、主任醫(yī)師查房： ；、重危病員的診斷、治療計劃； ； 、病歷、護理質(zhì)量； 、護士對診療護理的意見； 。（二）主治醫(yī)生查房：。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；； ；；、生活的意見； ； 、轉(zhuǎn)院問題。（三）住院醫(yī)師查房：、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員； ，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見； ；； ；、護理、生活等方面的意見。（四）院領導及職能部門查房醫(yī)院主管或分管業(yè)務院領導及醫(yī)療、護理、院感科室主任每月參加1次各科查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。會診制度一、會診范圍，三日內(nèi)不能確診者； ； ；；，需協(xié)助診斷和處置的病人； ； ；；二、會診申請及組織實施（一）會診形式：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診申請單。應邀醫(yī)師在兩天（48小時）內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，主管醫(yī)師與?？漆t(yī)師溝通后可到專科檢查。：危重病人可以電話邀請，院區(qū)內(nèi)急會診必須在10分鐘內(nèi)到位，搶救患者時被邀請的人員必須隨請隨到，被邀請科室不得以任何理由拒絕會診，嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人進行電話會診。：由請會診科室科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，確定會診時間，通知有關人員參加。由申請科主任主持，醫(yī)務科派人參加。①由主管科室主任提出，醫(yī)務科審批；②醫(yī)務科聯(lián)系院外會診專家，通知有關人員參加并主持會診； ③經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。5．院際間會診制度：科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診（院外會診）①本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，主管醫(yī)師填寫《豐都縣人民醫(yī)院邀請院外專家會診申請單》（以下簡稱《邀請院外專家會診申請單》）經(jīng)本科室主任審批簽字；②《邀請院外專家會診申請單》內(nèi)容包括患者病歷摘要、會診目的、確定請求會診醫(yī)院的相關專業(yè)(或會診醫(yī)師)、會診時間、患者或其親屬書面意見等；③報醫(yī)務科審批后與有關單位聯(lián)系，確定會診相關事宜；④必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。⑤會診時由醫(yī)務科或分管業(yè)務領導主持，科主任或受委托的副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師陪同，主管醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準備工作，并做好會診記錄。（二）會診申請?zhí)顚? ，住院醫(yī)師填寫會診單；，簡要重點描述病人的病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請時間具體到日。（三）會診醫(yī)師資格認定: (二線)或主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師承擔院內(nèi)會診工作。，須請該科其他同級醫(yī)師或上級醫(yī)師代為會診。，須由申請會診科室的科室主任(或副主任醫(yī)師)同意。，由三線醫(yī)師或上級醫(yī)師（副主任以上醫(yī)師或科主任）及時完成會診。（四）會診醫(yī)師職責及注意事項:詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察病人；會診后須書寫會診記錄。①會診記錄包括會診意見和建議；②會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名。會診過程中要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，充分尊重病人的知情權，對疑難病例、診斷不清或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診。會診時須有申請科室醫(yī)師陪同、介紹病情。會診后確認需轉(zhuǎn)科的病例：①由會診醫(yī)師簽署轉(zhuǎn)科意見，自簽署時起，病人的診療責任由轉(zhuǎn)入科室（原科室）負責。②因各種原因暫時不能轉(zhuǎn)入時，轉(zhuǎn)入科室須確保病人不發(fā)生診療延誤。③搶救及危重病人須及時轉(zhuǎn)入，確有困難時須上報醫(yī)務科、護理部協(xié)調(diào)解決。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度一、因限于我院技術和設備條件不能診治需轉(zhuǎn)院的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出并填寫“豐都縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診申請表”及“豐都縣醫(yī)療保險局參保病人轉(zhuǎn)診住院審批表”，經(jīng)醫(yī)務科或主管業(yè)務副院長批準后方可轉(zhuǎn)院。審批后的“豐都縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診申請表”由醫(yī)務科編號登記存檔。下列情況不得直接轉(zhuǎn)診：（一）跨科轉(zhuǎn)診病人。（二）本科病人因他科疾病轉(zhuǎn)診，而未請他科?？漆t(yī)師會診者。（三）門診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)診申請而未經(jīng)住院部?？漆t(yī)師會診者（皮膚、口腔科除外）。（四）未經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師查看的患者。二、轉(zhuǎn)診風險告知 病員轉(zhuǎn)院應向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。三、轉(zhuǎn)診護送 較重病人轉(zhuǎn)院時應征求患者及其家屬意見，派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應寫治療小結，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。四、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。查對制度一、臨床科室（一）開醫(yī)囑、處方或進行治療時：應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：三查： ①擺藥后查；②服藥、注射、處置前查； ③服藥、注射處置后查。七對：①對床號②姓名和服用藥的藥名③劑量④濃度⑤時間⑥用法⑦有效期。（三）清點藥品時和使用藥品前：檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。（四）給藥前： ①注意詢問有無過敏史；②使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對； ③靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫； ④給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（五）輸血前：需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。二、手術室（一）接病員時：要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術名稱、手術部位、所帶的術中用藥以和病歷與資料、術前備皮等。（二）實施麻醉前：麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。（三）手術切皮前：實行“暫定”，由手術者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。（四）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。（五）除手術過程中神志清醒的患者外，應使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。（六）對使用各種手術體內(nèi)植入物之前，應對其標示內(nèi)容與有效期的進行逐一核查。三、藥房（一）配方時：查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。（二）發(fā)藥時：查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。四、血庫（一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。（二）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗科(一)(二)(三)(四)(五)采取標本時：查對科別、床號、姓名、檢驗目的。收集標本時：查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗時：查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。檢驗后：查對目的、結果。發(fā)報告時：查對科別、病房。六、病理科(一)(二)(三)(四)收集標本時：查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。制片時：查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時：查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時：查對單位。七、醫(yī)學影像科(一)(二)(三)(四)檢查時：查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時：查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時：應查對病人對造影劑過敏 發(fā)報告時：查對科別、病房。八、理療科及針灸室(一)(二)(三)(四)各種治療時：查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時：并查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時：并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。針刺治療前：檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應室(一)(二)(三)(四)準備器械包時：查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時：查對名稱、消毒日期。收器械包時：查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）(一)(二)(三)檢查時：查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時：查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。發(fā)報告時：查對科別、病房。十一、其他科室應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。病例討論制度一、臨床病例（臨床病理）討論(一)臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行，包括病理室，稱“臨床病理討論會”。(二)各臨床科室可選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。(三)多科臨床病例（臨床病理）討論會：可由醫(yī)務科、分管業(yè)務領導或主管科室副主任以上職稱醫(yī)師（科主任）主持；事先做好準備，負責主治的科將有關材料加以整理，作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備；開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）；會議結束時由主持人作總結。(四)臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，摘要歸入病歷內(nèi)容。二、出院病例討論（一）每月定期舉行１次出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。（二）出院病例討論會