【正文】 醫(yī)院感染管理核心制度 院感科 李曉琦 目錄 CONTENTS （一）醫(yī)院感染組織建設(shè)及其責(zé)任制 （二）感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度 （三）醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測(cè)上報(bào)與控制制度 （四）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度 （五）消毒藥械管理制度 （六）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度 （七）消毒隔離制度 （八）一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 （九）手衛(wèi)生管理制度 （十）無菌技術(shù)操作規(guī)范 （十一）生物安全管理制度 （十二）抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度 （十三）醫(yī)療廢物管理制度 （十四）醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度 （十五）醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度 （十六）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度 （一）醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)任制 一、醫(yī)院感染管理工作是在院長(zhǎng)和分管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、臨床相關(guān)科室、檢驗(yàn)科、藥劑科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、設(shè)備科、總務(wù)科等科室主要負(fù)責(zé)人和抗感染藥物臨床應(yīng)用專家組成醫(yī)院感染委員會(huì)，下設(shè)醫(yī)院感染管理科，各科室由科主任及護(hù)士長(zhǎng)和監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)師組成科室醫(yī)院感染管理小組。 二、醫(yī)院感染管理各級(jí)人員要履行各自職責(zé)開展醫(yī)院感染管理工作。 三、醫(yī)院感染委員會(huì)制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效地預(yù)防和控制醫(yī)院感染，以保障醫(yī)療安全。 四、各科室按照本科室醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)程和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染?？浦魅巫鳛榭剖裔t(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)作為科室醫(yī)院感染管理的主要責(zé)任人，應(yīng)切實(shí)履行職責(zé)，強(qiáng)化管理，科室醫(yī)院感染管理小組成員配合科主任、護(hù)士長(zhǎng)做好日常的監(jiān)管和教育工作， 五、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、院感科認(rèn)真履行監(jiān)管職能，加強(qiáng)對(duì)全院各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)管理、督促檢查。 六、責(zé)任追究：每月依據(jù)醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)處罰。 （二）感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度 一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度 醫(yī)院各病區(qū)管床醫(yī)師必須對(duì)每例病人實(shí)施住院全程醫(yī)院感染監(jiān)控，病人入院后 24小時(shí)內(nèi)及時(shí)填寫 《 醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查表 》 并對(duì)病人感染動(dòng)態(tài)進(jìn)行監(jiān)控。 醫(yī)院感染病例由臨床醫(yī)生按照 《 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 》 進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)并且保證感染病例病原微生物送檢率＞ 50％。 了解并掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工作提供科學(xué)依據(jù)。 醫(yī)院感染管理科必須對(duì)感染上報(bào)病例進(jìn)行核實(shí)并和臨床共同采取控制措施。 醫(yī)院感染管理科每季度將監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)作書面匯報(bào)，以 《 醫(yī)院感染信息 》 形式向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特殊情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告和反饋。 醫(yī)院感染管理科根據(jù)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、易感人群、發(fā)病趨勢(shì)監(jiān)測(cè)等本底資料，結(jié)合本院感染控制的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群選擇監(jiān)測(cè)目標(biāo)每年不少于 2項(xiàng)。應(yīng)定期對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行綜合分析、反饋利用，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)措施。 科室感染監(jiān)控醫(yī)生督促科室及時(shí)對(duì)本科室感染病例進(jìn)行上報(bào)并對(duì)每月出院病歷進(jìn)行審核進(jìn)行查漏補(bǔ)報(bào)工作。 科室按感染管理科監(jiān)測(cè)要求密切配合實(shí)施醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方案。 二、醫(yī)院感染病例報(bào)告制度 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部 《 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 》 ，明確醫(yī)院感染的定義，掌握各系統(tǒng)、各部位醫(yī)院感染診斷方法和要點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時(shí)報(bào)告。 診斷明確的感染病例，應(yīng)于 24小時(shí)內(nèi)認(rèn)真填報(bào)“醫(yī)院感染病歷報(bào)告卡”報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病歷首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。 確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應(yīng)按 《 中華人民共和國(guó)傳染病防治法 》 的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。 臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向醫(yī)院感染管理科報(bào)告，積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施；確診為醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，按照 《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范 》 進(jìn)行上報(bào)。 三、醫(yī)院感染病例的控制制度 當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，并且保證感染病例病原微生物檢測(cè)率＞ 50％。 科室經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果合理選用抗感染藥物。 臨床科室與醫(yī)院感染管理科及時(shí)溝通，積極采取相應(yīng)的控制措施。 確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應(yīng)按傳染病有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置。 醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測(cè)、上報(bào)及控制制度 一、醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測(cè)、上報(bào) 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理管理等部門，院感科應(yīng)于第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)； 經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于 12小時(shí) 內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。 （ 1） 5例以上醫(yī)院疑似感染暴發(fā) （ 2） 3例以上醫(yī)院感染暴發(fā) 發(fā)生以下情形時(shí)，按照 《 國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行） 》 的要求 2小時(shí) 內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告： （ 1） 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件 （ 2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染 （ 3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染 二、報(bào)告內(nèi)容 報(bào)告內(nèi)容包括： 醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)、感染初步診斷、累計(jì)感染人數(shù)、感染者目前健康狀況、感染者主要臨床癥候群、疑似或者確認(rèn)病原體、感染源、感染途徑及事件原因分析、相關(guān)危險(xiǎn)因素主要檢測(cè)結(jié)果、采取的控制措施、事件結(jié)果及下一步整改工作情況等。 三、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，采取下列控制措施： 臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng) 及時(shí)診斷 醫(yī)院感染病例，發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)，必須及時(shí) 查找原因、采取有效的控制措施 。 醫(yī)院感染管理科發(fā)現(xiàn)或接到疑似或者確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告時(shí)，必須協(xié)調(diào)檢驗(yàn)科微生物室人員 及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)檢測(cè) 等工作， 制訂有效的控制措施 。最終寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制訂防范措施。 醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織有關(guān)專家指導(dǎo)臨床開展醫(yī)院感染暴發(fā)的醫(yī)療救治及調(diào)查處置工作，提供相應(yīng)的技術(shù)支持，組織落實(shí)有效的控制措施，極力降低醫(yī)院感染對(duì)患者的危害。 主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科等部門負(fù)責(zé)人接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，從人力物力和財(cái)力方面予以保證。同時(shí)采取得力措施，積極救治患者。 加強(qiáng)對(duì)全員醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置能力等相關(guān)知識(shí)、技能的培訓(xùn)、提高其醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置水平。 四、監(jiān)督管理： 各科室應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處置工作予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)科室存在醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告不及時(shí)，瞞報(bào)、緩報(bào)、和謊報(bào)或者故意授意他人瞞報(bào)、緩報(bào)、和謊報(bào)情形的，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定對(duì)相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理。 （四）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度 一、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)全院職工及新上崗人員進(jìn)行職業(yè)暴露與防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)及相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)。 二、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)及時(shí)摘手套。嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。 三、