【正文】 確無誤方可輸血。每張合血單只能合一袋血。原則上預(yù)定多少，用多少。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)療服務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。查房內(nèi)容：①、住院醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。八、術(shù)前討論制度。第一篇：十四項醫(yī)療核心制度十四項醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度四、會診制度 5五、急診會診制度六、危重患者搶救制度七、手術(shù)分級管理制度八、術(shù)前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對制度 12十一、醫(yī)生交接班制度十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 2 3 4 6 7 8 10 11 15 16十三、病歷管理制度 17十四、分級護(hù)理制度 19第二篇：十四項醫(yī)療核心制度十四項醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度。九、死亡病例討論制度。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。四、會診制度醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診。會診時由醫(yī)療服務(wù)部或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)療服務(wù)部原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計劃，報主治醫(yī)師審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期 前或每周一、三、五上午九點之前由相關(guān)人員交輸血科備血。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報廢，血費從預(yù)訂科室收入中扣除。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗結(jié)果。1輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。1輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。（3）高風(fēng)險手術(shù)。討論情況記入病歷。執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。（三）、藥房配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)報告時，查對科別、病房。（八）、理療科及針灸室各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。十一、醫(yī)生交接班制度病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題?？剖抑魅螒?yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。（三）、加強(qiáng)對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。十四、分級護(hù)理制度 1．特別護(hù)理、適應(yīng)對象：病情危重，需隨時觀察，以便進(jìn)行搶救的病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積燒傷和“五衰”等。、按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。（五）、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。（二）、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對治療有困難者，應(yīng)請示科主任進(jìn)行全科會診，討論治療搶救方案。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。（二）、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。七、放射線科檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)部或分管院長同意備案并記入病歷。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。二級質(zhì)控部門為醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測A B O血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗；盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量；十、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存。、二、三級護(hù)理。首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好。醫(yī)療會診包括：會診、會診、會診、會診、會診等1急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在內(nèi)到位。（）A2小時B6小時C4小時根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為幾類。A院辦B專家組C醫(yī)政（務(wù)）科建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院（）病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。A2B3C41出院病歷一般應(yīng)在（）天內(nèi)歸檔A2B3C4特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過（）周，并及時報病案室登記備案。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。A每周舉行兩次B每周舉行一次C每兩周舉行一次3高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師（）年以上。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。（3）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。(5)、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。討論情況記入病歷。（2）、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。三、藥房（1）、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（5）、發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室（1）、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。醫(yī)師交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。進(jìn)修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。（3）、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。（2）、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。四、血庫（1）、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（4）、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。(2)、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。②高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。會診后要填寫會診記錄。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。請簡要敘述住院醫(yī)師、主治及主任醫(yī)師查房內(nèi)容。A2B3C4放射科治療時，查對（）。A試劑B標(biāo)本質(zhì)量C檢驗?zāi)康?（）手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)A一類B二類C三類2凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在（）清點所有敷料和器械數(shù)。A科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長B醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師C院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人1（）質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。A主任B高年資副主任C主治對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前（）天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。1科內(nèi)會診原則上應(yīng)舉行1次，人員參加。任何科室、任何個人不得以任何理由或收治病人。護(hù)理要求：，監(jiān)測生命體征； ，正確實施治療、給藥措施； ，準(zhǔn)確測量出入量；，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；； 。十一、凡血袋有下列情形之一者，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損、漏血；血袋有破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；紅細(xì)胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制。新入院病人病程記錄連記3天