【正文】 控制措施。 確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應(yīng)按 《 中華人民共和國傳染病防治法 》 的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。 科室感染監(jiān)控醫(yī)生督促科室及時(shí)對本科室感染病例進(jìn)行上報(bào)并對每月出院病歷進(jìn)行審核進(jìn)行查漏補(bǔ)報(bào)工作。 醫(yī)院感染管理科必須對感染上報(bào)病例進(jìn)行核實(shí)并和臨床共同采取控制措施。 六、責(zé)任追究：每月依據(jù)醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)處罰。 二、醫(yī)院感染管理各級人員要履行各自職責(zé)開展醫(yī)院感染管理工作。 三、醫(yī)院感染委員會(huì)制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效地預(yù)防和控制醫(yī)院感染，以保障醫(yī)療安全。 （二）感染病例監(jiān)測、報(bào)告與控制制度 一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度 醫(yī)院各病區(qū)管床醫(yī)師必須對每例病人實(shí)施住院全程醫(yī)院感染監(jiān)控，病人入院后 24小時(shí)內(nèi)及時(shí)填寫 《 醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查表 》 并對病人感染動(dòng)態(tài)進(jìn)行監(jiān)控。 醫(yī)院感染管理科每季度將監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，向院長、醫(yī)院感染管理委員會(huì)作書面匯報(bào)，以 《 醫(yī)院感染信息 》 形式向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特殊情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告和反饋。 科室按感染管理科監(jiān)測要求密切配合實(shí)施醫(yī)院感染監(jiān)測方案。 臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，立即向醫(yī)院感染管理科報(bào)告，積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施；確診為醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，按照 《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范 》 進(jìn)行上報(bào)。 確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應(yīng)按傳染病有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置。 醫(yī)院感染管理科發(fā)現(xiàn)或接到疑似或者確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告時(shí)，必須協(xié)調(diào)檢驗(yàn)科微生物室人員 及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場流行病學(xué)檢測 等工作， 制訂有效的控制措施 。同時(shí)采取得力措施，積極救治患者。 （四）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度 一、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對全院職工及新上崗人員進(jìn)行職業(yè)暴露與防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)及相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)。根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。使用過的個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)放入醫(yī)療廢物袋中，并根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度進(jìn)行處置。 九、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。 （五）消毒藥械的管理制度 一 、 醫(yī)院必須使用有衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的消毒藥械 。 三 、 科室使用消毒藥劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程和 所需濃度準(zhǔn)確 配制 ， 并按要求監(jiān)測濃度 、 注明配制日期等 ， 以備查驗(yàn) 。 六、根據(jù) 《 消毒管理辦法 》 ， 《 醫(yī)院感染管理辦法 》 要求，醫(yī)院感染管理科對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。 二、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。 四、壓力蒸汽滅菌每次滅菌必須進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行 B—D試驗(yàn)。 七、 各種消毒后的內(nèi)鏡及其消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。 八、必須對透析用水、透析液進(jìn)行監(jiān)測。 十、醫(yī)院感染管理科定期對全院監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護(hù)士進(jìn)行消毒滅菌和環(huán) 境衛(wèi)生學(xué)相關(guān)新技術(shù)、新方法的培訓(xùn)。 二、各種可復(fù)用醫(yī)療器具必須一用一滅菌。 五、更換消毒劑時(shí)，必須對容器進(jìn)行消毒 /滅菌處理。 九、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗、無菌容器、無菌包的使用和戴無菌手套、取用無菌溶液等基本操作技能，并保證無菌操作技術(shù)的效果。 十二、感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人應(yīng)進(jìn)行隔離，并設(shè)有隔離標(biāo)志；感染性疾病科門診按照 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法 》 ，切實(shí)落實(shí)傳染病預(yù)檢、分診各項(xiàng)制度和工作流程。 （八）一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 一、醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須符合國家規(guī)定的準(zhǔn)入要求，由醫(yī)院設(shè)備科集中采購，任何科室和個(gè)人不得私自引進(jìn)和使用。 三 、設(shè)備科必須對每次購置的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè) /經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面 ≥20cm，距墻壁 ≥5cm，距屋頂 ≥50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室。 七、一次性使用注射器、輸液（血）器、輸液針、靜脈留置針等，應(yīng)由供應(yīng)室自消毒藥械管理部門領(lǐng)取后全院統(tǒng)一發(fā)放與管理，各科室使用后按感染性 /損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置，供應(yīng)室不得回收廢棄物。加強(qiáng)對臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。 三、下病房的治療車 ,換藥車 ,病歷車，應(yīng)配備速干手消毒劑。對容器進(jìn)行清潔消毒時(shí)，容器內(nèi)剩余的皂液應(yīng)棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。 八、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。 十、感染管理科應(yīng)對全院手衛(wèi)生落實(shí)情況進(jìn)行督查，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行相應(yīng)致病微生物檢測。 三、工作人員避免面對無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏；如用物疑有污染或已被污染，應(yīng)予更換并重新滅菌；非無菌物品應(yīng)遠(yuǎn)離無菌區(qū)。 六、無菌包外須標(biāo)明物品名稱、滅菌日期，并按失效期先后順序擺放；無菌包的有效期一般為 7天，過期或受潮應(yīng)重新滅菌。取用無菌物品時(shí)須用無菌持物鉗夾取，取出后及時(shí)包好后蓋好，并注明開啟時(shí)間。 （十一）生物安全管理制度 一、定期對有關(guān)生物安全規(guī)定的落實(shí)情況進(jìn)行檢查，定期對實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、設(shè)備、材料等進(jìn)行檢查、維護(hù)和更新，以確保其符合國家標(biāo)準(zhǔn)。 四、工作人員上班進(jìn)入工作區(qū)需穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣，膠鞋，戴口罩，手套。不得在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)吃，喝，吸煙等。在實(shí)驗(yàn)室里如果臨床標(biāo)本，菌種管被打碎或發(fā)生其他引起培養(yǎng)物傳播的事故時(shí)，應(yīng)立即用消毒劑進(jìn)行消毒處理。監(jiān)測必須符合 《 醫(yī)院感染管理辦法 》 的相關(guān)要求實(shí)驗(yàn)室發(fā)生工作人員感染事故或者病原微生物泄漏事件，應(yīng)當(dāng)在 2小時(shí)內(nèi)上報(bào)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政主管部門，并采取下列預(yù)防、控制措施： ? 封閉被病原微生物污染的實(shí)驗(yàn)室或者可能造成病原微生物擴(kuò)散的場所； ? 開展流行病學(xué)調(diào)查；對病人進(jìn)行隔離治療，對相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查；對密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察；進(jìn)行現(xiàn)場消毒； ? 實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物分類收集，病原體的培養(yǎng)基、樣本和菌種應(yīng)當(dāng)就地消毒后集中處理； ? 加強(qiáng)手衛(wèi)生的管理，實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，防止發(fā)生實(shí)驗(yàn)感染。 三、制定本單位 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則 》 ，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)與檢查辦法，各臨床科室結(jié)合自身實(shí)際，制定具體落實(shí)措施。 六、醫(yī)院發(fā)布限制性使用與特殊使用的抗菌藥物每年不得少于 2次，每月對使用量位于前 10位的抗菌藥物實(shí)行跟蹤調(diào)查制度，分析評價(jià)不符合分級使用規(guī)定的處方，堅(jiān)決遏止不合理用藥。 （十三）醫(yī)療廢物管理制度 一、醫(yī)院必須嚴(yán)格執(zhí)行國務(wù)院頒布的 《 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 》 ，將醫(yī)療廢物管理作為醫(yī)院感染管理的重要組成部分，納入醫(yī)院感染管理工作。各科室應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)療廢物分類及處理原則的文件規(guī)定，認(rèn)真妥善做好醫(yī)療廢物和生活垃圾的管理監(jiān)督工作，堅(jiān)決杜絕醫(yī)療垃圾的流失、泄露等。包裝物或者容器外表面被污染，應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。傳染科垃圾用雙層黃色塑料袋包裝。醫(yī)療廢物院外轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，按照聯(lián)單制和雙簽名要求，嚴(yán)格履行交接登記手續(xù)，資料至少保存 3年。 十、各級人員必須重視并加強(qiáng)對醫(yī)療廢物的管理，盡量減少廢物的產(chǎn)生量，特別是需要焚燒的醫(yī)療廢物的數(shù)量和