【正文】 相應(yīng)的預(yù)防用藥方案。 九、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。 八、在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷。使用過的個人防護用品應(yīng)放入醫(yī)療廢物袋中，并根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度進行處置。 六、 嚴禁共用個人防護用品 。根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。 （四）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度 一、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對全院職工及新上崗人員進行職業(yè)暴露與防護知識培訓(xùn)及相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)。 四、監(jiān)督管理： 各科室應(yīng)當對醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處置工作予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。同時采取得力措施，積極救治患者。 醫(yī)務(wù)科接到報告后，應(yīng)當及時組織有關(guān)專家指導(dǎo)臨床開展醫(yī)院感染暴發(fā)的醫(yī)療救治及調(diào)查處置工作，提供相應(yīng)的技術(shù)支持，組織落實有效的控制措施，極力降低醫(yī)院感染對患者的危害。 醫(yī)院感染管理科發(fā)現(xiàn)或接到疑似或者確認醫(yī)院感染暴發(fā)報告時，必須協(xié)調(diào)檢驗科微生物室人員 及時進行現(xiàn)場流行病學(xué)檢測 等工作， 制訂有效的控制措施 。 （ 1） 5例以上醫(yī)院疑似感染暴發(fā) （ 2） 3例以上醫(yī)院感染暴發(fā) 發(fā)生以下情形時，按照 《 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行） 》 的要求 2小時 內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告： （ 1） 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件 （ 2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染 （ 3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染 二、報告內(nèi)容 報告內(nèi)容包括： 醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生的時間和地點、感染初步診斷、累計感染人數(shù)、感染者目前健康狀況、感染者主要臨床癥候群、疑似或者確認病原體、感染源、感染途徑及事件原因分析、相關(guān)危險因素主要檢測結(jié)果、采取的控制措施、事件結(jié)果及下一步整改工作情況等。 確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應(yīng)按傳染病有關(guān)規(guī)定進行處置。 科室經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果合理選用抗感染藥物。 臨床醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向醫(yī)院感染管理科報告，積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施；確診為醫(yī)院感染暴發(fā)時，按照 《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范 》 進行上報。 診斷明確的感染病例，應(yīng)于 24小時內(nèi)認真填報“醫(yī)院感染病歷報告卡”報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病歷首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。 科室按感染管理科監(jiān)測要求密切配合實施醫(yī)院感染監(jiān)測方案。應(yīng)定期對目標性監(jiān)測資料進行綜合分析、反饋利用，對其效果進行評價并提出改進措施。 醫(yī)院感染管理科每季度將監(jiān)測資料進行匯總、分析，向院長、醫(yī)院感染管理委員會作書面匯報，以 《 醫(yī)院感染信息 》 形式向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特殊情況應(yīng)及時報告和反饋。 了解并掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工作提供科學(xué)依據(jù)。 （二）感染病例監(jiān)測、報告與控制制度 一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度 醫(yī)院各病區(qū)管床醫(yī)師必須對每例病人實施住院全程醫(yī)院感染監(jiān)控，病人入院后 24小時內(nèi)及時填寫 《 醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查表 》 并對病人感染動態(tài)進行監(jiān)控。科主任作為科室醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，護士長作為科室醫(yī)院感染管理的主要責(zé)任人，應(yīng)切實履行職責(zé)，強化管理，科室醫(yī)院感染管理小組成員配合科主任、護士長做好日常的監(jiān)管和教育工作， 五、醫(yī)院感染管理委員會、院感科認真履行監(jiān)管職能，加強對全院各科室的醫(yī)院感染管理工作進行指導(dǎo)管理、督促檢查。 三、醫(yī)院感染委員會制定切實可行的醫(yī)院感染管理標準及實施細則，加強醫(yī)院感染管理，有效地預(yù)防和控制醫(yī)院感染，以保障醫(yī)療安全。醫(yī)院感染管理核心制度 院感科 李曉琦 目錄 CONTENTS （一）醫(yī)院感染組織建設(shè)及其責(zé)任制 （二）感染病例監(jiān)測、報告與控制制度 （三）醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測上報與控制制度 （四）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度 （五）消毒藥械管理制度 （六）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度 （七）消毒隔離制度 （八）一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 （九）手衛(wèi)生管理制度 （十）無菌技術(shù)操作規(guī)范 （十一）生物安全管理制度 （十二）抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度 （十三）醫(yī)療廢物管理制度 （十四）醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度 （十五）醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度 （十六）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度 （一）醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)任制 一、醫(yī)院感染管理工作是在院長和分管副院長領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、臨床相關(guān)科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、設(shè)備科、總務(wù)科等科室主要負責(zé)人和抗感染藥物臨床應(yīng)用專家組成醫(yī)院感染委員會，下設(shè)醫(yī)院感染管理科，各科室由科主任及護士長和監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護師組成科室醫(yī)院感染管理小組。 二、醫(yī)院感染管理各級人員要履行各自職責(zé)開展醫(yī)院感染管理工作。 四、各科室按照本科室醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)程和工作標準，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。 六、責(zé)任追究：每月依據(jù)醫(yī)院感染管理考核標準處罰。 醫(yī)院感染病例由臨床醫(yī)生按照 《 醫(yī)院感染診斷標準 》 進行初步診斷，及時進行病原學(xué)檢測并且保證感染病例病原微生物送檢率＞ 50％。 醫(yī)院感染管理科必須對感染上報病例進行核實并和臨床共同采取控制措施。 醫(yī)院感染管理科根據(jù)醫(yī)院感染危險因素、易感人群、發(fā)病趨勢監(jiān)測等本底資料，結(jié)合本院感染控制的重點科室、重點部位、重點人群選擇監(jiān)測目標每年不少于 2項。 科室感染監(jiān)控醫(yī)生督促科室及時對本科室感染病例進行上報并對每月出院病歷進行審核進行查漏補報工作。 二、醫(yī)院感染病例報告制度 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部 《 醫(yī)院感染診斷標準 》 ，明確醫(yī)院感染的定義，掌握各系統(tǒng)、各部位醫(yī)院感染診斷方法和要點，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時報告。 確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應(yīng)按 《 中華人民共和國傳染病防治法 》 的有關(guān)規(guī)定進行報告。 三、醫(yī)院感染病例的控制制度 當出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率＞ 50％。 臨床科室與醫(yī)院感染管理科及時溝通，積極采取相應(yīng)的控制措施。 醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測、上報及控制制度 一、醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測、上報 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，所在科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、護理管理等部門，院感科應(yīng)于第一時間到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)； 經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)當于 12小時 內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。 三、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，采取下列控制措施： 臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng) 及時診斷 醫(yī)院感染病例，發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)，必須及時 查找原因、采取有效的控制措施 。最終寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制訂防范措施。 主管院長、醫(yī)務(wù)科等部門負責(zé)人接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助開展流行病學(xué)調(diào)查與控制